B超引導下“三葉草”視角腰叢神經阻滯法對老年髖關節鏡手術患者全麻藥物用量的影響

鶴壁煤業(集團）有限責任公司總醫院（458030）霍朝勝 周銳剛 魏永川

髖關節鏡手術作為近些年來應用廣泛的微創手術，在髖關節疾病治療中療效確切，是該類疾病早期診斷及治療的“金標準”[1]。與開放性髖部手術比較而言，其實施手術造成的切口小、僅輕微損傷關節腔及周圍軟組織，并發癥低，有利于患者術后恢復[2]。但髖關節作為機體重要的承重關節，其結構復雜、處于肌肉層深處及所含神經血管豐富，術后疼痛不可避免，患者在手術后仍需服用相當劑量的阿片類藥物緩解疼痛[3]。為此，如何降低髖關節鏡手術后，阿片類藥物使用亟待尋求一種合理有效的方法?；诖耍P者擬用B超引導下“三葉草”視角腰叢神經阻滯法治療老年髖關節鏡手術患者，旨在探究其對全麻藥物用量的影響。現取得不錯效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院于2 0 1 8 年4月～2020年4月經髖關節手術的120例老年患者作為研究對象，按隨機數字表法分為對照組及觀察組。觀察組：男34例，女26例；年齡區間60～83歲，均齡（72.3±2.3）歲；體質量（BMI）（2 4.6±1.6）k g/m2。對照組：男3 6例，女24例，年齡區間61～84歲，均齡（72.5±2.4）歲；BMI（24.7±1.5）kg/m2。兩組資料呈同質性，可行對比研究。

1.2 方法 兩組患者均于術前禁食禁水6h，靜脈通路開放，常規進行術前準備。誘導麻醉后，靜脈依次注射順本硫酸阿曲庫銨、舒芬太尼、咪達唑侖及丙泊酚，置入美國Teleflex公司生產的LMA Supreme喉罩（依據患者體重選用對應型號），對照組執行以上全身麻醉方式。觀察組作B超引導下“三葉草”視角腰叢神經阻滯法，以具備3年及以上超聲引導神經阻滯經驗的麻醉醫師完成操作?；颊呷∠バ貍扰P位，采用美國SonoSite公司生產的M-Turbo超聲波系統，模式選取神經成像，換能器與C60x/5-2MHz凸陣探頭連接。將與身體長軸垂直的探頭長軸于腋中線髂前上棘頭側置入，對腹壁肌肉加以辨別，探頭以向背側為方向緩慢移動并向尾部傾斜，掃描尋找“三葉草”圖像區域（由第4腰椎橫突、腰大肌、腰方肌及豎脊肌連接構成），并于腰叢（腰大肌內后1/4處象限高回聲結構處）固定探頭，以第4腰椎棘突旁4cm作進針點進行穿刺，消毒鋪巾，利多卡因局部浸潤麻醉，使用德國貝朗公司生產的型號22G、120mm的神經刺激針Stimuplex D Plus進針，運用平面內法引導針尖至神經叢周圍，待藥物擴散效果良好后，合計予以0.4%羅哌卡因，直至患者呼吸＜20次/min、潮氣量＞6ml/kg、持續維持SpO2＞95%及咳嗽、吞咽反射功能恢復時將喉罩拔除，并護送回病房。

1.3 觀察指標 觀察兩組術后24h最大疼痛程度評分（VAS）、靜脈患者自控鎮痛（PCA）使用次數、舒芬太尼用量及并發癥發生率。其中，VAS評分標準：無疼痛（0分）、輕度疼痛（1～3分）、中度疼痛（4～6分）、重度疼痛（7～10分）。并發癥涵蓋惡心嘔吐、尿潴留、出血、瘙癢及呼吸抑制五類。

1.4 統計學分析 擬采用SPSS22.0版本對數據作統計分析，用“均值±標準差”表示VAS評分、PCA使用次數、舒芬太尼用量，組間比較運用t 檢驗；用“%”表示并發癥發生率，組間比較運用χ2檢驗，P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后不同時間段VAS評分比較 觀察組術后0～6h、6～12h、12～24hVAS評分依次為（2.4±0.6）分、（2.7±0.7）分、（3.0±0.7）分；對照組以上各時間段VAS評分依次為（3.6±1.1）分、（3.5±0.9）分及（3.2±0.8）分。觀察組術后0～6h、6～12h時VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組術后12～24hVAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組術后24hPCA使用次數及舒芬太尼用量比較 觀察組術后24hPCA使用次數（18.2±6.3）與對照組的（32.1±7.5）比較，明顯更少（P ＜0.05）；觀察組術后24h舒芬太尼用量（37.6±11.2）ug與對照組的（58.6±14.3）ug相比顯著更少，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組并發癥發生率比較 觀察組并發癥發生率為3.33%，對照組則為23.33%，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

髖關節作為機體重要的承重關節，從生物學角度分析，髖關節在身體直立時需承受一半體重的反作用力，在運動狀態下應力可達體重的5倍，因而肥胖患者易發生髖關節疾病[4]。若發生關節疾病諸如：骨關節炎、髖關節發育不良、滑膜軟骨瘤病及盂唇損傷等，可給患者身體健康帶來極大損害。隨著近些年來醫療技術不斷發展，髖關節鏡手術已逐步成為治療髖關節疾病的主流術式，但手術疼痛仍為制約其發展的主因之一?；颊咴诮涹y關節鏡手術后尚需服用阿片類藥物（譬如：舒芬太尼、咪達唑侖、丙泊酚等）用以緩解疼痛，而服用此類麻醉藥物可給患者預后帶來不利影響，可引發嘔吐、嘔吐等諸多不良反應[5]；因身體機能生理性下降，老年患者對麻醉藥物毒副作用更加敏感，更容易發生心腦血管損傷、血流動力學指標大幅度波動，不利于患者手術安全及術后恢復。

此前實施該術式多采用單純全身麻醉，具有安全性高、有確切麻醉效果、呼吸易于管理及患者疼痛減輕等優點，但其缺點也尤為明顯，患者應激反應無法有效降低，且劑量使用過大、患者蘇醒緩慢[6]，增加了老年患者醒麻期風險。有關研究表明，髖關節囊神經來自閉孔神經、臀上神經、骨神經、坐骨神經，腰叢神經阻滯技術對以上神經叢有較好的麻醉效果，其可對髖關節囊中的骨神經、閉孔神經產生作用，從而緩解術后疼痛，進而降低阿片類藥物的使用數量。而運用B超引導下“三葉草”視角腰叢神經阻滯法，其運用置于背部作橫向或縱向的超聲探頭對神經叢進行掃描，可規避骨性結構聲影干擾，顯像清晰且范圍廣，可識別度高，醫師可在實時“直視”下實施神經阻滯，阻滯成功率達100%，有利于降低并發癥的風險[7]。

相關研究指出，“三葉草”法超聲引導腰叢阻滯后骨神經、閉孔神經及股外側皮神經，完全無痛率近80%，若與神經刺激器相配合，無痛率可趨近98%。本文研究結果顯示，觀察組術后0～12hVAS評分低于對照組，且舒芬太尼用量更低，術后PCA使用次數更少。其中VAS評分雖存在一定主觀因素，但其各時間點評分與客觀指標基本相符，可大致認為其真實代表患者的術后疼痛情況；而與舒芬太尼用量、PCA使用次數綜合判定，B超引導下“三葉草”視角腰叢神經阻滯法在老年髖關節鏡手術患者治療中具備確切療效，與相關研究呈現極大的相似性。但本文中并發癥中仍出現一例出血癥狀，可能原因在于，該例患者屬肥胖患者，腹部積氣較多，在超聲直視下穿刺針尖易被橫突阻礙，且腰叢神經方位處于皮下較深處，常規5～8MHz低頻探頭分辨率低、成像質量較差，因而導致醫師對患者血管進行誤傷，導致穿刺出血。

綜上所述，老年髖關節鏡手術患者運用B超引導下“三葉草”視角腰叢神經阻滯法收效良好，可在髖關節治療領域推廣普及。