基層醫院開展經陰道三維超聲檢查在宮腔粘連診治中的臨床價值研究

廣東省惠東縣婦幼保健院（516300）吳益雪 黃水英 羅鷺

宮腔粘連是由于子宮內膜基底層結構出現損傷而造成宮腔內壁局部或整體粘連，任何可以造成子宮內膜損傷的因素均與宮腔粘連存在一定相關性。有臨床研究指出[1]，大概有90.0%宮腔粘連與妊娠相關，人工流產、產后刮宮術以及術后感染者等是本病的好發群體。目前，宮腔鏡檢查術是臨床診斷宮腔粘連的“金標準”，最近幾年伴隨著超聲影像學技術的發展和進步，超聲儀器分辨率不斷提升，經陰道超聲成像在宮腔粘連診斷領域逐漸被應用，診斷效果優良，特別是經陰道三維超聲（3D-TVS）成像最為突出[2]。本文選擇71例宮腔粘連患者資料，探討3D-TVS在本病臨床診斷中的應用價值，現作如下報告。

1 資料與方法

1.1 一般資料 71例宮腔粘連入組對象均于2018年1月～12月在我院進行檢查與治療，年齡介于19歲～41歲，平均年齡（28±2.32）歲，人工流產次數0～9次，平均流產次數（3±0.25）次。患者就診原因：經量減少49例，閉經19例，B超檢查發現宮腔內異常回聲3例。所有患者在術前均接受經陰道三維超聲檢查，并進行宮腔鏡檢查手術。

1.2 方法 選用彩色多普勒超聲診斷儀GE Voluson E8，探頭為腔內微凸容積探頭，頻率：5～8MHz，所有病例均在月經來潮前4～7d黃體期進行超聲檢查。在檢查前，囑患者排空膀胱，檢查期間取膀胱截石位，先利用二維超聲觀察子宮位置、子宮肌層情況、宮腔結構形態、所處方位、內膜厚度、回聲及是否存在三線征、內膜血流及他類宮腔病變，取得二維超聲圖像后，開啟三維程序，結合臨床實況調整取樣框規格、容積數據庫角度，收集三維數據進行重建。利用X、Y、Z軸多平面旋轉調整，在最佳角度的支撐下實現三維重建。數據重建后可獲取到子宮橫斷面、冠狀面及矢狀面多平面圖像，可選擇不同切面觀察宮腔形態及內膜情況，并在冠狀切面進行兩側宮角距離、宮腔下段、宮底至宮腔下段距離以及宮腔容積的測量。宮腔粘連時三維超聲可顯示高回聲內膜中出現局限性不規則低回聲區，內膜邊緣不光滑、毛糙，宮腔面積縮小。

71例患者均進行宮腔鏡檢查術，患者于下次月經干凈至干凈后7天內進行宮腔鏡檢查術。術前8小時禁食，并于術前常規放置宮頸擴張棒充分擴張并軟化宮頸。術中患者取膀胱截石位，常規消毒鋪無菌巾，在靜脈麻醉下，探及宮腔深度后，用擴宮條擴張宮頸至9.5號，置入德國狼牌宮腔電切鏡，以5%葡萄糖液或甘露醇作為膨宮介質，壓力維持在10～15kPa，流速設定為200～300ml/min。由遠至近，觀察宮腔形態、內膜、宮角、雙側輸卵管開口、粘連部位、程度及性質等情況。根據術中所見，進行分型。

1.3 觀察指標

1.3.1 宮腔鏡檢查術中，結合粘連在宮腔中所處方位分為三型：①中央型粘連：粘連處于子宮前后壁間；②混合型粘連：包括周圍型與中央型；③周圍型粘連：粘連處于子宮側壁或子宮底，尤其是子宮角中，并促使宮角閉鎖，無法觀察到輸卵管開口。

1.3.2 經陰道三維超聲診斷標準：①中央型粘連：表現為內膜局部缺損聲像。②周圍型粘連：表現為宮底部或雙側壁不對稱，內膜邊緣不平滑及與肌層分界部清晰，宮角圓鈍，宮腔面積縮窄。

2 結果

根據宮腔鏡術中所見可確診為中央型、混合型、周圍型粘連分別為17例、24例、30例；回顧3D-TVS檢查結果分別為17例、25例、29例，診斷的相符率分別為100.0%、96.0%、96.7%。兩種檢查手段的檢出率經比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。

3 討論

近年來，隨著人工流產等各類宮腔手術操作數目的增加，宮腔粘連的發病率也逐漸攀升。月經量減少、閉經、周期性腹痛等是宮腔粘連患者的主要表現，病情嚴重者可誘發生育期女性不孕、反復流產等不良結局[3]。

在臨床中，早期診斷宮腔粘連，對改善患者預后、優化生活質量具有很大現實意義。過往，臨床經常應用宮腔鏡、子宮輸卵管造影等診斷宮腔粘連，以上檢查技術均屬于創傷性操作，增加了子宮穿孔、感染等嚴重并發癥發生的風險，患者接受率普遍偏低。經陰道超聲因具備無創、操作簡單、痛苦小與成本低等優勢，現已在宮腔粘連臨床診斷與篩查中廣泛性應用。常規二維超聲因為不能切割顯示冠狀面的圖像，故此在辨識子宮內膜病變的精確位置與凸向宮腔的微小病變方面不占據優勢，以致其在宮腔粘連臨床診斷領域推廣受限[4]。而3D-TVS在應用期間能夠清晰地呈現出包括宮頸內口和兩側宮角在內的常規二維超聲不能呈現出的子宮冠狀面回聲，能從多個維度觀察內膜病變情況，且所有切面成像均能快捷、精確地獲取子宮內膜多樣性立體信息，經由三維圖像的自由旋轉過程，能夠進一步協助臨床醫生確定粘連的具體部位與涉及范疇，以防由于切面因素干擾造成漏診。

3D-TVS的典型表現是子宮外部形態、規格大小及肌層回聲均無特異性改變，子宮內膜回聲均勻性欠佳，內膜線不連貫，內膜厚度降低，可觀察到無規則回聲區，內膜回聲與肌層回聲界限缺乏清晰度，宮腔中可有程度不一的積液。內膜越薄，提示宮腔粘連程度越嚴重；宮腔分離現象明顯，存有數個低回聲區域，通常提示粘連程度相對較輕微[5]。在納入本次研究的資料中，3D-TVS在宮腔粘連臨床診斷中應用，體現出高敏感性與特異性特征，且術前超聲提示存在宮腔粘連中，宮腔鏡術中均發現不同程度的宮腔粘連。在臨床中，針對需要進一步進行宮腔鏡檢查術的病例，能直觀、真切地呈現出宮腔病變方位與范疇，在術前診療方案制定方面體現出重要價值[6]。本次研究中，還存在入選樣本量少的問題，臨床診斷中若遇到部分平位子宮及因剖宮產等手術因素造成子宮移位、宮腔呈現欠佳的病例具有一定局限性，特殊情況下建議通過腹部加壓方式調整子宮的生理位置，調節三維容積超聲的掃查角度與范疇，這樣大部分患者通常能夠獲得符合診斷要求的圖像。

總之，3D-TVS能較正確地診斷宮腔粘連，并對宮腔粘連作出較客觀評價，進而為臨床醫生提供更全面、直觀的影像學信息，指導疾病治療。且具備無創、操作簡單、痛苦小與成本低等優勢，值得在基層醫院中推廣。