超聲造影與CT/MRI肝臟影像報告與數據系統對肝細胞癌診斷評分的一致性分析

劉媛，李晨，吳明曉，羅曉捷，陳秀華，許靜涌

(北京醫院，a超聲科，b放射科，c普外科 國家老年醫學中心 中國醫學科學院老年醫學研究院，北京 100730)

肝細胞癌(HCC)是我國常見的惡性腫瘤之一，其病死率居第3位[1]，因此早期診斷和治療尤為重要。超聲造影(CEUS)可實時動態顯示微血管及組織血流灌注狀態，分辨率較高，且無腎毒性及輻射，已廣泛應用于肝臟病變的診斷[2]。美國放射學院(ACR)2016年8月首次發布了針對HCC高危人群的肝臟影像報告和數據管理系統(LI-RADS)，目前仍在不斷修訂及更新，其臨床應用價值尚需進一步探討[3]。以往的研究[4-5]大多探討CEUS-LI-RADS對于HCC的診斷效能，對于不同醫師之間診斷評分的一致性及CEUS-LI-RADS與CT/MRI-LI-RADS對HCC診斷效能的比較研究較少。本文旨在比較CEUS-LI-RADS與CT/MRI-LI-RADS對HCC的診斷效能以及不同醫師之間診斷評分的一致性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年7月至2019年5月在北京醫院就診的具有HCC高危風險的肝局灶性病變患者的超聲造影及CT/MRI資料。經過篩選，最終35例患者共47個病灶納入本研究，其中男28例，女7例；年齡范圍53～81歲，年齡(64±8.2)歲；所有患者均接受CEUS檢查，其中16例患者(21個病灶)接受增強CT檢查，19例患者(26個病灶)接受增強MRI檢查。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①肝硬化患者；②慢性乙型病毒性肝炎患者；③診斷為HCC的患者；④病灶均經病理證實。排除標準：①CEUS或增強CT/MRI資料不完整；②病灶接受過介入或手術治療。

1.3 儀器與方法

1.3.1 超聲造影 采用GE Logic E9、Toshiba Aplio 500超聲診斷儀，C1-5凸陣探頭，頻率2～5 MHz，具有低機械指數超聲造影技術。造影劑采用Sono Vue(意大利Bracco公司)。

患者取平臥位或左側臥位，選擇最佳切面，啟動超聲造影模式，經肘正中靜脈彈丸式注射Sono Vue 2.4 mL，隨后快速推注5 mL 0.9%氯化鈉注射溶液沖管。對病灶進行實時、動態觀察3～5 min，并存儲動態圖像。

1.3.2 CT 使用GE HD750、Toshiba Aquilion one多排螺旋CT。掃描參數：120 kVp，300 mAs，層厚5 mm，層間距5 mm。常規行平掃及增強三期(動脈期、門脈期及延遲期)掃描，經高壓注射器靜脈團注碘海醇80 mL，注射流率3.5 mL/s，分別于注射對比劑后25～30 s、60 s及3 min掃描獲得動脈期、門脈期及延遲期圖像。

1.3.3 MRI 掃描設備為3T磁共振掃描儀，包括GE Signa Pioneer、GE Discovery MR750，用8通道體部相控陣線圈采集信號。常規行T1WI、T2WI、DWI、同反相位及動態增強掃描。MR對比劑為釓噴酸二甲基葡胺(Gd-DTPA),標準劑量(0.1 mmol/kg)，注射速率2.5～3 mL/s，采用高壓注射器經靜脈注射。掃描方位均為軸位。

FSPGR脂肪抑制T1WI掃描參數：TR 3.89 ms，TE 1.74 ms，層厚≤6 mm，層間距≤ 1.5mm，矩陣512×512，FOV 38 cm×(34.2～38)cm。

化學位移同反相位成像掃描參數：TR 3.89 ms，同相位TE 2.32 ms，反相位TE 1.16 ms，層厚≤6 mm，層間距≤1.5 mm，矩陣512×512，FOV 38 cm×(34.2～38)cm。

脂肪抑制FSE T2WI掃描參數：TR為2～3個呼吸周期，TE 86.2ms，回波鏈<20，層厚≤6 mm，層間距≤1.5 mm，矩陣512×512，FOV 38 cm×28.5 cm。

DWI掃描呼吸觸發單次激發自旋回波-回波平面成像(SE-EPI)序列：b值為0，600s/mm2，擴散方向為3個，并行采集加速因子為2，TR為2～3個呼吸周期，TE默認為最短(56.2 ms)，矩陣256×256，采用選擇性水激勵技術進行脂肪抑制，其他參數同T1WI。

LAVA動態增強掃描參數：TR為最短，TE為最短，層厚4 mm，層間距0，FOV (32～38)cm×(32～38)cm，矩陣512×512。掃描期相：包括平掃、動脈早期、動脈晚期、門靜脈期及平衡期。注射對比劑后15～20 s及25～30 s連續采集動脈早期及動脈晚期，注射對比后50～60 s及3 min分別采集門靜脈期及平衡期。

1.4 圖像分析

1.4.1 超聲造影 由2位不同年資的超聲科醫師(分別具有5年及10年以上腹部超聲診斷經驗)對所有病灶的超聲圖像進行獨立盲法閱片，參照CEUS-LI-RADS V2017對病灶進行分類，不提供任何臨床及病理資料。

1.4.2 CT/MRI 由2位熟悉腹部影像診斷的醫師(分別具有腹部閱片經驗4年及10年)對所有病灶的超聲圖像進行獨立盲法閱片，參照CT/MRI-LI-RADS V2018對病灶進行分類，不提供任何臨床及病理資料。

1.5 統計學處理 應用SPSS 19.0統計學軟件進行分析。以病理為金標準，計算超聲組和CT/MRI組2名高年資醫師利用CEUS及CT/MRI對HCC的診斷符合率，應用χ2檢驗分析，P<0.05為差異有統計學意義。應用Kappa檢驗分析超聲組和CT/MRI組2名不同年資醫師組內診斷的一致性。Kappa值定義為：0.81～0.99，一致性非常高；0.61～0.80，一致性良好；0.41～0.60，一致性中等；0.21～0.40，一致性一般；≤0.20，一致性差。

2 結果

2.1 病理結果 47個病灶最大徑線范圍為0.9～6.8 cm，最大徑線(2.7±1.5)cm；經病理證實31個為HCC，2個為膽管細胞癌，2個為轉移癌，7個為肝硬化結節，2個為血管瘤，1個為局灶性結節增生(FNH)，1個為肝膿腫，1個為復雜囊腫。

2.2 超聲造影LI-RADS與CT/MRI-LI-RADS對病灶診斷評分的一致性比較 超聲組兩名醫師利用CEUS-LI-RADS對病灶的評分一致性為中等，Kappa值為0.481(表1)。評分不一致的情況主要為：醫師1評為LR-5而醫師2評為LR-M的病灶有5個，醫師1評為LR-M而醫師2評為LR-5的病灶有6個，醫師1評為LR-4而醫師2評為LR-5的病灶有2個，醫師1評為LR-3而醫師2評為LR-M的病灶有1個。

表1 超聲組兩名醫師利用CEUS-LI-RADS 對病灶的分類結果(個)

CT/MRI組兩名醫師利用CT/MRI-LI-RADS對病灶的評分一致性為中等，Kappa值為0.467(表2)。評分不一致的情況主要為：醫師1評為LR-3而醫師2評為LR-4的病灶有3個，醫師1評為LR-4而醫師2評為LR-3的病灶有1個，醫師1評為LR-4而醫師2評為LR-5的病灶有4個，醫師1評為LR-3而醫師2評為LR-5的病灶有3個。

表2 CT/MRI組兩名醫師利用CT/MRI-LI-RADS 對病灶的分類結果(個)

將LI-RADS 4～5類歸為陽性，以病理結果為金標準，超聲組和CT/MRI組兩名高年資醫師分別利用CEUS和CT/MRI對HCC的診斷符合率分別為80.9%(38/47)、89.4%(42/47)(表3，4)，經χ2檢驗，其差異無統計學意義，χ2=1.571，P=0.240。某典型病例影像圖片見圖1。

表3 47個病灶CEUS-LI-RADS分類與病理或臨床 診斷情況(個)

表4 47個病灶CT/MRI-LI-RADS分類與病理或臨床 診斷情況(個)

3 討論

肝癌是最常見的惡性腫瘤之一，其中HCC占85%以上，多發生于肝硬化背景[6]。由于HCC影像學表現具有一定特征，因此影像學檢查成為HCC常用的無創性監測和診斷方法。美國放射學院(ACR)于2011年首次發布了基于CT/MRI的LI-RADS分類標準，目前已發布v2018[7]，而超聲造影LI-RADS由ACR于2016年8月發布，并更新至v2017，其分類原則與CT/MRI保持一致，目前仍處于不斷更新及驗證中[3]。既往研究表明將LR-4類及LR-5類歸為陽性，利用CEUS-LI-RADS診斷HCC的準確度較高[8]，但關于不同醫師之間的診斷一致性研究較少。有研究顯示利用CT/MRI-LI-RADS，高年資醫師之間的一致性高于低年資醫師[9]。本研究分別比較了不同醫師利用CEUS-LI-RADS及CT/MRI-LI-RADS分類評分的一致性及兩者對HCC的診斷符合率。

本研究顯示超聲組兩名醫師利用CEUS-LI-RADS分類評分的一致性為中等，Kappa值為0.481，較文獻中(Kappa值為0.218)一致性高[10]。這可能是因為本組病例中HCC比例較高，而非HCC惡性腫瘤中轉移瘤較多，病灶多≥1.0 cm，并且在閱片前兩名醫師對CEUS-LI-RADS分類標準進行了嚴格學習和實踐，盡量減少由于不熟練導致的不一致。醫師之間不一致主要集中在LR-M與LR-5之間、LR-4與LR-5之間，這主要是由于兩名醫師對病灶是否廓清和廓清時間的判斷存在爭議。對于評分存在爭議的大多數病灶，2名醫師都認為病灶具有動脈期高增強，其中9個病灶1名醫師認為廓清時間<60 s，而另1名醫師認為廓清時間≥60 s，另外2個病灶伴有中央壞死，1名醫師認為病灶環形強化，而另1名醫師認為病灶為動脈期非環狀高增強，因此造成了LR-M與LR-5的差異。另外3個病灶一名醫師認為有動脈晚期輕度廓清，而另一名醫師認為未見明顯廓清，因此造成了LR-4與LR-5的差異。這點與文獻[11-12]一致。本研究中的主要差異為廓清時間的判斷，并且有2個HCC病灶廓清時間<60 s，因此筆者認為對于廓清時間的界定尚需要進一步探討。

關于CT/MRI組2名醫師利用CT/MRI-LI-RADS分類評分的一致性，本研究結果與文獻報道(Kappa值為0.398～0.537)基本一致，其一致性為中等，Kappa值為0.467[13]。本研究中兩名醫師的評分差異主要集中在LR-3與LR-4之間、LR-4與LR-5之間，造成差異的一個重要原因是對次要征象的認識不同，其次對于強化或廓清不明顯的病灶在判讀上存在分歧。

本研究中超聲組和CT/MRI組兩名高年資醫師利用CEUS-LI-RADS與CT/MRI-LI-RADS診斷HCC的診斷符合率分別為80.9%(38/47)、89.4%(42/47)，CT/MRI組略高于超聲組，但其差異無統計學意義。由于CT/MRI-LI-RADS發布較早且不斷修正更新，并且MRI軟組織分辨率較高，序列較多，次要征象較多，為診斷提供的信息較多。尤其對于肝轉移、膽管細胞癌等LR-M類病灶以及肝膿腫等，MRI多序列能提供更多信息，提高診斷的準確性。本研究中5個HCC在CEUS上被診斷為LR-M類，僅1個HCC在CT/MRI上被診斷為LR-M類。既往研究顯示CEUS-LI-RADS對HCC的診斷準確率較高[8,14]，但其發布時間短，臨床實踐較少，僅利用主要征象進行診斷評分，可利用的信息較少，且尚需要進一步驗證和探討。

本研究尚存在一定的局限性，比如樣本量較小，且僅對醫師之間的診斷評分進行探討，未對影像征象進行具體分析。

總之，不同醫師利用CEUS-LI-RADS對病灶診斷評分之間的一致性與CT/MRI-LI-RADS接近，不一致的主要原因是對于是否廓清以及廓清時間的判定，這尚需要進一步研究來探討。CEUS-LI-RADS對HCC的診斷具有重要參考價值，但仍需要大量研究來驗證及修正，不斷提高其診斷效能。