18F-FDG PET/CT顯像對結核性和癌性胸腹腔積液鑒別診斷的價值

孫建梅 李鳳岐 李現軍 嚴琨

(1 濰坊市第二人民醫院結核內科，山東 濰坊 261041； 2 濰坊市人民醫院核醫學科)

胸腹腔積液是臨床常見病癥，患者常因胸悶、憋氣或腹脹就診，常規CT可明確胸腹腔是否存在積液，但病因診斷往往困難很大[1]。導致胸腹腔積液的原因較多[2-3]，肺結核和肺癌是最為常見的病因，分別被稱為結核性胸腹腔積液和癌性胸腹腔積液，早期準確的病因鑒別對于臨床有針對性的治療至關重要[4]。CT、胸腹水細胞學以及穿刺后病理學檢查是鑒別肺結核和肺癌的常用和有效手段，但CT檢查鑒別診斷的準確度和特異度均不夠理想；胸腹水細胞學檢查的靈敏度較低，往往需要多次穿刺抽取積液進行檢測，且穿刺檢查為有創檢查，存在氣胸或出血等并發癥風險[5-6]。本研究通過回顧性分析經臨床明確診斷為肺結核以及肺癌所導致胸腹腔積液患者的18F-FDG PET/CT顯像特點，評價18F-FDG PET/CT顯像對結核性和癌性胸腹腔積液患者的鑒別診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取因胸腹腔積液在濰坊市人民醫院核醫學科進行18F-FDG PET/CT檢查或者經18F-FDG PET/CT檢查發現胸腹腔積液的患者，其中隨訪資料完整且臨床最終確診為肺結核的患者26例(結核組)，男15例，女11例，平均年齡(36.3±8.5)歲，患者首次PET/CT檢查時均為活動期肺結核；確診為肺癌且合并惡性胸腹腔積液患者22例(肺癌組)，男12例，女10例，平均年齡(47.4±9.1)歲。

1.2 儀器與方法

采用德國西門子公司Biograph-64-True point型PET/CT掃描儀，18F由西門子Eclipse RD Cyclotron回旋加速器生產，18F-FDG由FDG-n合成模塊自動合成，放化純度>95%。所有患者PET/CT檢查前1周內均未行鋇餐檢查，檢查前末梢血糖濃度<10 mmol/L，且禁食6 h以上。患者靜脈注射18F-FDG(4.4～5.5 MBq/kg)后安靜休息50～70 min后行PET/CT掃描。首先行螺旋CT掃描(120 kV，170 mAs，螺距0.8)，然后行PET掃描，取7～8個床位，2.0 min/床位，采用有序子集最大期望值迭代法重建圖像，重建層厚3.0 mm，利用CT透射掃描數據對PET圖像進行衰減校正，將校正后的圖像與CT圖像進行融合。

1.3 圖像分析與判斷

由兩位核醫學的醫師共同閱片，分析18F-FDG PET/CT顯像的圖像特點，分別測量兩組患者中原發病灶、胸膜或腹膜病灶、胸腔或腹腔積液的最大標準攝取值(SUVmax)，同一部位多處病灶者以所有病灶的SUVmax最大值計算；觀察肺門或者縱隔、腹腔或者腹膜后高代謝腫大淋巴結的情況，以淋巴結直徑>1.0 cm且SUVmax>2.5為陽性淋巴結。

1.4 統計學處理

2 結 果

2.1 兩組患者的18F-FDG PET/CT影像特征

結核組患者肺內可見結核原發灶，形狀不規則，呈結節狀或團塊狀，代謝輕度升高，部分病灶可被胸腔積液或局部肺組織實變掩蓋；結核組患者的胸膜、腹膜呈彌漫性或合并結節狀增厚，FDG代謝升高；結核性積液放射性分布稀疏，FDG代謝均勻性減低(圖1)。肺癌組患者除胸膜、腹膜外全身多處可見高代謝轉移灶，肺內原發灶多呈團塊狀高代謝灶，可伴有中心區壞死；肺癌組患者的胸膜或腹膜轉移灶多呈局灶性、結節狀增厚，FDG代謝也表現為異常升高；肺癌組患者積液放射性分布大致均勻性增高，FDG代謝較結核性積液明顯增高。

2.2 兩組患者原發病灶、胸膜或腹膜病灶、胸腹腔積液的SUVmax值比較

結核組原發灶代謝一般為輕度升高，肺癌組原發灶代謝通常為明顯升高，兩組比較差異具有顯著統計學意義(t=6.24，P<0.05)；兩組患者的胸膜或者腹膜均可表現為代謝異常升高，兩組SUVmax水平無明顯統計學意義(P>0.05)；結核組患者積液SUVmax明顯低于肺癌組患者(t=3.94，P<0.05)。見表1。

2.3 兩組患者陽性淋巴結發生情況比較

結核組共發現陽性淋巴結38個，人均1.46個，57.7%(15/26)的患者發現肺門或縱隔內陽性淋巴結，38.5%(10/26)的患者發現腹腔或腹膜后陽性淋巴結；肺癌組在限定區域內共發現陽性淋巴結106個，人均4.82個，81.8%(18/22)的患者發現縱隔內陽性淋巴結，72.7%(16/22)的患者發現腹腔或腹膜后陽性淋巴結。兩組患者肺門及縱隔內陽性淋巴結構成比無明顯差異(P>0.05)；結核組患者腹腔及腹膜后陽性淋巴結的構成比明顯低于肺癌組患者(χ2=5.64，P<0.05)。見表1。

男性，32歲，腹脹2月。A、B、C為平掃CT圖像，D、E、F為對應層面的PET/CT融合圖像，G為PET最大密度投影圖像。胸膜、腹膜、網膜、腸系膜彌漫性增厚伴代謝異常升高(白箭頭)；腹腔及右側胸腔大量積液，積液放射性分布稀疏(黃箭頭)；右肺結核伴肺組織壓縮實變(綠箭頭)，放射性分布輕度升高；縱隔、腹腔及腹膜后多發高代謝腫大淋巴結

圖1 結核性胸腹腔積液患者18F-FDG PET/CT顯像

3 討 論

結核性胸腹腔積液及癌性胸腹腔積液是臨床常見病癥，均可表現為肺內原發病灶、胸腹膜增厚、淋巴結腫大及胸腹腔積液等[7-10]，傳統的影像學方法鑒別困難[10-11]。臨床往往采用細胞學、病理學、生化學檢查等與影像學檢查相結合的方法，可進一步提高鑒別診斷效率[12-19]。18F-FDG PET/CT顯像的優勢在于全身評價，且可提供解剖結構與分子代謝特征結合的融合影像，明顯提高了對惡性腫瘤診斷的靈敏度和特異度[20-25]，對良惡性胸腹腔積液的診斷也具有明顯優勢[26-27]。

本研究結果顯示，活動期肺結核與肺癌均可表現為肺內不規則的高代謝灶，肺內病灶除了CT表現的差異(位置、形態、密度)外[28]，兩者的代謝水平明顯不同，肺結核灶多表現為代謝接近正常或輕度升高，而肺癌則表現為代謝異常升高或伴有中心區低代謝壞死。此結果與早期肺癌尤其是腺癌或肺泡癌代謝可以不升高的表現不同[29-30]，其原因主要是肺癌所致胸腹腔積液患者臨床分期已經處于晚期，其原發灶已經發生了明顯進展，致使代謝水平明顯升高。本研究結果還顯示，肺癌和肺結核均可發生肺門或者縱隔淋巴結受累，但肺結核發生腹腔或腹膜后淋巴結受累的概率則相對較小，晚期肺癌腹腔或腹膜后淋巴結轉移的概率較高，有利于兩者的鑒別診斷。

結核與肺癌所致的胸腹膜病變均可表現為胸膜或腹膜的增厚及代謝升高，兩者的CT表現雖有差異但是缺乏特異性。本研究中兩組患者胸腹膜的FDG代謝水平并無明顯差異，因而18F-FDG PET/CT代謝特征也難以對兩者有效進行鑒別。主要原因是本研究中結核組患者均為活動期結核，胸腹膜受累后也表現為類似急性炎癥的高FDG代謝特征，與同樣具有高FDG代謝特征的胸腹膜轉移瘤難以區分。但18F-FDG PET/CT顯像中積液的SUV測定可以彌補上述不足，結核所致積液的代謝水平明顯低于肺癌所致的惡性積液，本研究結果與文獻報道也基本一致[26-27]。

綜上所述，胸腹腔積液患者明確結核病的診斷是一個復雜的綜合評價過程，臨床能夠獲得抗酸桿菌直接證據的只是患者很少的一部分[31]，18F-FDG PET/CT顯像可以提供更為豐富的影像信息。輕度代謝升高的肺內原發灶、彌漫性高代謝的胸腹膜以及相對較低的積液代謝水平是結核性胸腹腔積液18F-FDG PET/CT顯像的顯著特征，可以提示臨床進行結核方面的實驗室檢查或者試驗性抗結核治療，以確立結核病的診斷。

值得注意的是，胸腹腔積液的病因除結核性和惡性腫瘤以外，還包括肝性、腎性、內分泌性以及營養不良性等多種類型[32-33]，由于這些類型發病率較低，選擇18F-FDG PET/CT檢查者較少，故未納入本研究。