腦電雙頻指數監測對非停搏冠狀動脈旁路移植術患者快速康復的影響

趙利鵬 袁莉 楊蘇民 柳國強 王士忠

(青島大學附屬醫院，山東 青島 266003 1 麻醉科； 2 心血管外科)

心臟冠狀動脈旁路移植術(CABG)是治療冠心病的重要方法[1]，其中非停搏CABG(OPCABG)避免了低溫及體外循環對機體的不利影響，降低了心臟缺血再灌注損傷[2]，為目前治療冠心病應用最廣泛的術式。但該術式對患者創傷較大，如術中鋸開胸骨、在主動脈上夾側壁鉗以及心臟體位的改變等，可能會致患者強烈的應激反應[3]。為維持患者圍術期的生命體征穩定和抑制此類應激反應，常需要給予大量鎮靜、鎮痛類麻醉藥物[4]。但過量的麻醉藥物又會使患者產生不良反應，常致患者術后蘇醒時間較長，影響了患者的快速康復[5]。腦電雙頻指數(BIS)是經美國FDA批準的用來監測患者麻醉深度的指標，應用BIS進行監測來調節麻醉藥物的用量，使麻醉維持在合適的深度，可避免患者出現麻醉偏深或者偏淺的狀態[6-8]。為縮短接受OPCABG患者術后清醒時間及氣管導管拔管時間，加快術后康復，以2017年1-8月在我院接受OPCABG的患者為觀察對象，探討應用BIS監測對OPCABG患者快速康復的影響。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2017年1—8月擇期擬在全麻下接受OPCABG的患者為觀察對象。排除標準：心臟射血分數(LVEF)<50%患者，有IABP置入患者，血濾(CRRT)患者。最終98例患者納入研究，按照是否應用BIS進行麻醉監測分為兩組，BIS組患者49例，男30例，女19例；平均年齡(59.43±11.34)歲；平均體質量(67.88±11.53)kg。對照組患者49例，男29例，女20例；平均年齡(61.02±10.30)歲；平均體質量(67.55±10.65)kg。兩組患者年齡、體質量比較差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。患者本人及其家屬對本研究均知情同意，且均簽署了知情同意書。

1.2 方法

兩組患者術前均禁食6 h，禁水3 h。入手術室后開放靜脈通路，局麻下有創動脈穿刺測定血壓后，開始麻醉誘導，靜脈注射舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司)0.5 μg/kg、咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司)0.05 mg/kg以及依托咪酯(江蘇恩華藥業股份有限公司)0.3 mg/kg，患者意識消失以后應用苯磺酸阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)0.2 mg/kg，加壓面罩供氧2 min后完成視頻喉鏡下經口氣管內插管。在麻醉維持階段，持續泵注苯磺酸阿曲庫銨0.1 mg/(kg·h)維持肌松；對照組持續泵注丙泊酚(清遠嘉博制藥有限公司)以及間斷注射舒芬太尼維持麻醉深度，根據常規OPCABG麻醉程序監測血氧飽和度、血壓、心電圖等生命體征，憑經驗判斷麻醉深度調整丙泊酚及舒芬太尼的用量； BIS組除常規監測外同時應用BIS監測麻醉深度，通過調整丙泊酚和舒芬太尼用量使BIS值維持在40～60。兩組患者在相應麻醉深度的基礎上保持血液循環系統的穩定性，手術過程中如果有血壓升高者(血壓升高幅度超過麻醉前的20%，或血壓升高達160/95 mmHg以上者)應用硝酸酯類藥物降壓，血壓降低者(血壓降低幅度超過麻醉前20%或收縮壓降低達80 mmHg者)應用去氧腎上腺素或者多巴胺提升血壓。兩組患者術中均應用保溫措施(變溫水毯保溫及輸注液體加溫)，術后均通過心電監護密切觀察并記錄患者血氧飽和度、血壓、心電圖等生命體征。術后拔除氣管導管后均應用病人自控鎮痛(PCA)，防止疼痛誘發心血管系統不良事件。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者術中旁路移植血管數量和手術時間。記錄兩組患者舒芬太尼用量、丙泊酚用量、術后清醒時間、氣管導管拔管時間、術后住院時間及并發癥發生情況。

1.4 統計分析

2 結 果

兩組患者均順利完成手術，無術中中轉體外循環情況，無心肌梗死、腦血管意外等并發癥發生。兩組患者術中旁路移植血管數量、手術時間比較差異無顯著性(P>0.05)。BIS組患者術中舒芬太尼、丙泊酚用量明顯均少于對照組(t=7.616、9.342，P<0.05)；術后清醒時間、氣管導管拔管時間及術后住院時間明顯均短于對照組(t=8.063、8.253、2.691，P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者觀察指標比較

3 討 論

OPCABG是治療冠心病最有效的手段之一，該手術應用患者自身的乳內動脈或(和)大隱靜脈重建冠狀動脈的血運并可有效改善患者的心肌灌注[9]。OPCABG術中用藥主要包括鎮靜、鎮痛、肌肉松弛和調控循環系統應激的血管活性藥物4大類[10-11]。目前OPCABG的麻醉過程中多使用大劑量麻醉藥品以減少患者圍手術期心血管應激反應及疼痛反應，但同時也會使患者術后意識恢復時間較長，或者出現呼吸遺忘等嚴重并發癥，導致術后機械通氣時間較長。

加速康復外科(ERAS)的理念由丹麥醫學教授KEHLE于1997年提出，是以循證醫學為基礎，達到加速患者術后恢復、提高治療效果、縮短住院時間及減輕患者經濟負擔的目的[12]。ERAS理論的推廣應用使手術科室的醫療質量得以全面提升，患者平均住院日、術后并發癥、再入院率以及死亡率均大大降低[13-15]。2018年北美地區的一項大規模研究報告了ERAS在心臟外科的應用[16]，進一步證實了心臟外科開展ERAS的優越性。

BIS是一種腦功能監測方法，能夠幫助麻醉醫師客觀判斷麻醉的深度，其提供的大腦皮質功能狀況及麻醉藥效應指標較為客觀、準確，被稱為患者意識狀態鎮靜深度評估的重要客觀指標。有研究表明，術中BIS監測(BIS值在40～60時)能夠維持合適的麻醉深度，可有效避免全身麻醉過程中出現麻醉深度偏淺或者過深的狀態，從而降低術中知曉、術后恢復期低血壓、躁動等嚴重并發癥的發生率[17-19]。本研究主要是探討術中應用BIS監測對患者術后清醒時間、氣管導管拔管時間等術后快速康復的影響，以期在ERAS理念的指導下，達到加快術后康復，減少圍術期并發癥，提高患者滿意度的目的。

OPCABG的麻醉管理涉及鎮痛、鎮靜、肌松、抑制應激反應以及改善心肌氧供與氧耗的平衡等幾個方面，維持術中的循環系統穩態，避免加重心肌細胞缺血和缺氧是該手術麻醉的核心目標。在OPCABG的麻醉管理過程中，特別是當術中手術醫生移動心臟時，患者的血流動力學會波動很大，要求麻醉醫生必須要達到較高的麻醉水平。因此精準維持患者的麻醉深度以及應用適宜的血管活性藥物劑量在圍手術期的麻醉管理中至關重要。本研究顯示BIS組通過應用BIS監測控制麻醉深度，減少了術中麻醉用藥(丙泊酚、舒芬太尼)劑量，精準把握了麻醉藥物用量，BIS組患者術后清醒時間、氣管導管拔管時間及術后住院時間等指標均明顯短于對照組，加快了患者術后恢復。對照組在無BIS監測憑經驗用藥的情況下，其手術過程中的麻醉深度可能是過深的，從而導致神經系統、呼吸系統等功能抑制過度，延緩了患者的術后恢復時間。本研究的局限性在于，僅關注了患者的術后清醒時間及氣管導管拔管時間等指標，未及時檢測兩組患者的炎癥因子等相關指標，有待后續進行更多樣本和更全面的研究。

綜上所述，術中應用BIS監測可縮短OPCABG患者的術后清醒時間及氣管導管拔管時間，加快術后康復，從而提高醫療質量和效率，降低醫療成本，使更多OPCABG患者受益，為心臟外科進一步推行ERAS理念的臨床應用提供了支持。同時術中應用BIS監測操作簡便，便于臨床推廣應用。