新型布尼亞病毒感染并發重癥腦炎1例并文獻復習

韓萍 郭瑞友 范天利

(1 青島大學附屬青島市海慈醫院神經內科，山東 青島 266033； 2 青島市第六人民醫院)

近年來，我國湖北、安徽、山東等省份相繼出現以發熱伴血小板減少為特征的感染病例。2010年中國疾病預防控制中心對此現象進行監測和研究后發現，這類疾病的發生與新型布尼亞病毒感染有關，于是將該疾病命名為“發熱伴血小板減少綜合征”(SFTS)[1]。該病起病迅速，病情進展快，主要臨床癥狀為發熱、血小板減少及多臟器功能損害等，部分患者可伴有神志不清、抽搐、煩躁等神經系統癥狀。現就我院確診的1例新型布尼亞病毒感染并發重癥腦炎病例的臨床資料進行分析，并結合文獻復習報告如下。

1 資料與方法

患者，男，51歲，因“發熱1周，反應遲鈍1 d”于2017年4月26日入院。病人入院前1 周出現發熱、寒戰，最高體溫38.8 ℃，伴全身肌肉關節酸痛，咳嗽，咳少量白痰，食欲差，在當地醫院按“感冒”治療，癥狀無好轉。入院前1 d出現精神萎靡、反應遲鈍，呼之能應，可回答簡單問題；肝功檢查示總膽紅素10.4 μmol/L，谷丙轉氨酶(ALT)241 U/L，谷草轉氨酶(AST) 662 U/L，凝血酶原活動度(PTA)正常，出血熱抗體免疫球蛋白G(IgG)以及IgM均為陰性，血常規示白細胞(WBC)4.07×109/L，血小板(PLT)38×109/L，其他指標正常，收入院治療。

流行病學史及家族史：患者務農，經常在野外勞動，居住地為山區，發病前無明顯蜱蟲咬傷史，但近期居家附近有類似癥狀的患者，往年也有類似患者并有死亡者。當地蜱蟲常見，常常有被叮咬者。否認家族遺傳及傳染病史。

入院體檢：結膜及咽部充血，肝區叩擊痛陽性。神經系統檢查：神志清，精神萎靡，反應遲鈍，可回答簡單問題，雙側瞳孔等大等圓，對光反應靈敏，鼻唇溝對稱，伸舌居中，四肢肌力、肌張力正常，四肢腱反射正常，病理反射未引出，頸軟。初步診斷：SFTS。

入院以后血常規檢查：WBC 4.78×109/L，PLT 35.00×109/L。血凝六項：凝血酶原時間11.8 s，PTA 83.0%。血液生化檢查：ALT 278 U/L，AST 804 U/L，谷氨?；D移酶185 U/L，乳酸脫氫酶2 222 U/L，肌酸激酶3 657 U/L，肌酸激酶同工酶53 U/L，α-羥丁酸脫氫酶1 752 U/L，C反應蛋白3.7 mg/L，其余指標大致正常。PCR檢測外周血新型布尼亞病毒核酸結果陽性(4月27日)。住院期間給予多西環素、哌拉西林舒巴坦抗感染；人免疫球蛋白、胸腺五肽調節免疫及營養支持；還原型谷胱甘肽、環磷腺苷、門冬氨酸鉀鎂保肝、營養心肌；奧美拉唑、酚磺乙胺抑酸護胃、改善消化道癥狀；輸注血小板預防出血等綜合治療。入院第6 天患者病情加重，表現為神志恍惚，呼之不應，煩躁，并于夜間突發陣發意識喪失、四肢抽動、牙關緊閉2次，每次持續約1 min后緩解，之后出現嗜睡、譫妄、躁動不安，持續高熱，病情危重，給予鎮靜、脫水、糖皮質激素、醒腦等綜合治療，病情穩定并逐漸好轉。2周后神志轉清，體溫正常，能簡單回答問題，但仍反應遲鈍，不言語，偶有煩躁。住院35 d后，反應有所好轉，語言能力差，僅能說簡單詞語，記憶力略差，體溫正常，食欲可，無明顯消化道癥狀。復查血常規、肝功、電解質、心肌酶譜、CRP均恢復正常。后2次復查血液標本新型布尼亞病毒核酸檢測結果均為陰性。神經系統影像學檢查：入院后1 周顱腦CT平掃未見明顯異常。入院后1個月，顱腦MRI平掃結果示左側額顳頂枕葉異常信號，考慮炎癥性改變(圖1)。最終診斷為新型布尼亞病毒性腦炎，SFTS。

a：顳葉異常信號，b: 顳葉枕葉異常信號，c：枕葉頂葉異常信號，d: 額葉頂葉異常信號

出院后2 周電話隨訪，患者言語能力大部分恢復，進食、休息無異常，肢體活動不受限，但是記憶力下降，想不起熟悉者的名字。出院后35 d復診，一般情況可，神志清，言語清，記憶力有所恢復，計算力、定向力、理解力可，四肢活動正常。復查顱腦MRI，左側額顳頂枕葉異常信號消失。隨訪半年，仍記憶力下降，體力略差，其余均正常。

2 討 論

該患者務農，常在野外勞動，當地蜱蟲常見，發病近期有類似癥狀病例，首發癥狀為發熱、肌痛、惡心嘔吐等消化道癥狀，發病急，進展快，逐漸出現神志恍惚，抽搐、煩躁，甚至意識不清等神經系統癥狀。實驗室檢查示PLT數目明顯減少，轉氨酶、肌酸激酶升高，累及到血液系統、消化系統、心臟、肌肉等，并發大片的腦葉炎性改變，新型布尼亞病毒核酸檢測結果陽性，臨床較為罕見。本例患者雖病情較重，但積極給予抗感染、調節免疫、營養支持、保肝、營養心肌、抑酸護胃、改善消化道癥狀、預防出血等綜合治療，并給予降顱壓、營養腦細胞、鎮靜、糖皮質激素短期治療，病情逐漸穩定，預后良好。

新型布尼亞病毒屬于白蛉病毒屬，感染該病毒可導致多臟器功能損傷[1]。發病高峰在4～9月份，潛伏期1～2周，主要是通過蜱蟲叮咬傳播[2]。寧玲等[3]研究證實新型布尼亞病毒可通過人-人間傳播，如病毒可經分泌物在空氣中形成氣溶膠經呼吸道傳播或污染食物經消化道傳播。WANG等[4]研究顯示，發病年齡集中于40～80歲，老年人病情易加重，病死率高。相關研究結果顯示，此疾病病程分潛伏期(1～7 d)、發熱期(8～10 d)、多器官功能衰竭期(11～13 d)、恢復期(2周后)4個階段，可累及多個系統和器官，其中中樞神經系統癥狀一般發生在發病后5 d左右，持續1～2周，表現為頭痛、抽搐發作、局灶性神經癥狀、昏迷等，伴隨發熱、頭痛、外周血WBC增多等炎癥特點的則診斷為腦炎[5-6]。張曉婷等[7]研究顯示，SFTS合并腦炎(SFTSAE)患者發生率為15%～31%，病死率約20%。絕大多數病例腦脊液常規檢查正常，少數患者只有細胞數輕度升高。導致中樞神經系統損傷的病理機制尚不清楚，虞邦映等[8]研究顯示，病毒可直接侵犯神經系統。本例患者影像學檢查顯示大腦半球局灶性大片病變，也支持病毒直接侵犯神經系統的觀點。遺憾的是，本例病人發病早期血小板計數偏低，加之病情較重，家屬拒絕等因素，未及時行腰椎穿刺檢查，導致腰椎穿刺資料的缺失，否則此病例將帶給我們更多提示。

目前對SFTS尚無特異性治療方法，主要是對癥支持和血液輸注治療，利巴韋林可以使用但療效并不顯著[9]。糖皮質激素具有較好的免疫抑制及抗炎作用，可酌情短期使用[10]。大多數患者預后良好，預后不良的危險因素包括老齡、中樞神經系統損害、出血傾向、血清酶增高及高病毒負荷等[11-12]。本病例經過治療后，顱腦影像學檢查顯示完全恢復正常，說明新型布尼亞病毒感染引起的中樞神經系統損害有可能是可逆性的，但需要更大樣本量證實。目前尚未研制出新型布尼亞病毒疫苗，主要預防措施仍需要加強個人防護，在疾病高發地區勞作或活動時減少皮膚暴露，避免蜱蟲叮咬，降低感染風險。