腹腔鏡聯合硬質輸尿管鏡治療膽總管結石患者的效果

胡景，徐云峰，朱萍

1 鷹潭市余江區人民醫院普外科 (江西鷹潭 335200)；2 南昌市進賢縣中醫院普外科(江西南昌 331700)；3 江西省婦幼保健院普外科 (江西南昌 330000)

隨著人們生活水平的提高，膽總管結石的發病率逐年上升。手術是治療膽總管結石患者的首選方案，但傳統開腹膽囊切除術治療創傷較大，患者術后恢復緩慢[1]。腹腔鏡手術具有手術切口小、安全性高等優點，但可能存在清除結石不徹底的情況。硬質輸尿管鏡可清晰地觀察結石，提高微創手術的治療效果。本研究旨在探討腹腔鏡聯合硬質輸尿管鏡治療膽總管結石患者的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年12月至2019年8月鷹潭市余江區人民醫院普外科收治的100例膽總管結石患者的臨床資料，根據手術方法的不同分為試驗組(56例)和對照組(44例)。試驗組男31例，女25例；年齡30～86歲，平均年齡(56.59±10.75)歲；病程3個月至4年，平均病程(2.21±0.58)年。對照組男25例，女19例；年齡32～80歲，平均年齡(59.05±10.52)歲；病程5個月至4年，平均病程(2.25±0.60)年。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審核通過。納入標準：符合《歐洲內鏡外科學會膽總管結石診療指南》中關于膽總管結石的診斷標準[2]；患者知情同意，且簽署同意書；于術前經肝膽彩超及磁共振膽道水成像檢查確診為膽總管結石。排除標準：合并先天性心臟??；嚴重的肺功能通氣、換氣功能障礙；嚴重胸腹部外傷；嚴重肝、腎功能異常；近半年內有卒中史。

1.2 手術器械

美國史賽克公司的1288HD型腹腔鏡，德國Wolf公司的8703533型硬質輸尿管鏡，蘇州施強醫療器械股份有限公司的ZCZ0050穿刺針(規格：18GPTC)，杭州康生醫療器械有限公司的FQZ型取石鉗。

1.3 方法

1.3.1手術方法

試驗組采用腹腔鏡聯合硬質輸尿管鏡行膽囊切除術治療：嚴密監測患者的各項生命體征，在行氣管插管全身麻醉后，患者取頭高足低左側傾斜15°位，在臍下、劍突下、右側肋緣下鎖骨中線、右側腋前線分別置入10、10、5、5 mm Trocar；首先解剖膽囊三角，分離并結扎膽囊動脈及膽囊管，完整切除膽囊；在膽囊管旁暴露膽總管前壁10～15 mm處，于劍突下Trocar孔置入穿刺針，抽吸到膽汁并確認膽總管，再用電凝鉤在膽總管前壁做一長10～12 mm的切口，若切開膽總管時發現結石，直接取出，再將F8-8.9硬質輸尿管鏡插入膽總管內，探查膽總管下端至十二指腸乳頭處及左右肝管，較小的結石直接沖出膽管，較大的結石用鈥激光打碎再取出；經反復探查確認膽總管結石取凈后，根據膽總管直徑留置合適T管，用可吸收縫線間斷縫合膽管前壁，注水試驗無滲漏后在溫氏孔位置留置腹腔引流管。

對照組行開腹膽囊切除術：嚴密監測患者的各項生命體征，在行氣管插管全身麻醉后，于右側腹直肌旁做長約12 cm的縱向切口，打開腹腔后解剖膽囊三角，分離膽囊動脈，夾閉膽囊管，采用逆行法切除膽囊，切開膽總管前壁，用取石鉗及膽道鏡去除膽總管結石，取石完成后用膽道鏡探查有無結石殘留及膽道狹窄，并留置T管引流。

1.3.2術后處理

兩組均于術后7～10 d拆線，并給予抗感染、心電監護、吸氧、護肝等對癥支持治療。

1.4 臨床評價

(1)手術指標：比較兩組手術時間、術中出血量(采用稱重法記錄)。(2)術后恢復情況：比較兩組胃腸道通氣時間、首次下床活動時間、術后住院時間、T管拔除時間。(3)術后并發癥：統計兩組術后1周膽瘺、切口感染、腸道出血、腸梗阻等并發癥的發生情況。

1.5 統計學處理

2 結果

2.1 兩組手術指標比較

試驗組術中出血量少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組手術指標比較

2.2 兩組術后恢復情況比較

試驗組胃腸道通氣時間、首次下床活動時間、T管拔除時間及術后住院時間均短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組術后恢復情況比較

2.3 兩組術后并發癥發生情況比較

試驗組術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術后并發癥發生情況比較[例(%)]

3 討論

膽總管結石為臨床常見急腹癥，發病率呈逐年升高的趨勢，且伴隨的并發癥較多。該病常由結石梗阻導致，且會誘發急性胰腺炎、急性膽管炎等急腹癥，若不及時治療，常會導致患者出現嚴重并發癥，甚至誘發多臟器衰竭而導致患者死亡[3]。

開腹行膽囊切除術治療是膽總管結石患者的傳統治療方法，但手術創傷較大，患者術后疼痛嚴重，且恢復緩慢[4]。腹腔鏡聯合硬質輸尿管鏡治療膽總管結石患者具有創傷小、術中出血量少、利于患者術后恢復等優勢。本研究結果顯示，試驗組術中出血量少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。采用腹腔鏡與硬質輸尿管鏡聯合治療，創傷較小，對患者造成的痛苦小，可縮短首次下床活動時間；對胃腸等腹腔臟器的影響較小，有利于膽汁順利流入膽管，縮短胃腸道通氣時間及T管拔除時間[4]。本研究結果顯示，試驗組胃腸道通氣時間、首次下床活動時間、T管拔除時間均短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，與李海宏等[5]的研究結果相似。術后并發癥的發生是影響手術療效的重要因素[6]。本研究結果顯示，試驗組術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，表明采用腹腔鏡聯合硬質輸尿管治療膽總管結石患者的安全性較高。

綜上所述，應用腹腔鏡聯合硬質輸尿管鏡治療膽總管結石患者，可減少術中出血量，促進患者恢復，且安全性較高。