基于置疑的案例教學法在消化內科護理臨床實踐教學中的應用

郭盛麗，陳曉容，袁 薇，祖靜雯，肖啟霞

（昆明醫科大學第二附屬醫院，云南 昆明 650101）

案例教學法（Case-Based Learning，CBL）是問題教學法在醫學教育中的一種變化形式，以學習者為中心，通過使用真實的臨床案例，將知識應用到案例中，采用基于探究的學習方法，幫助護生為臨床實踐做準備[1-2]。置疑（questioning）即質疑、提問，是評判性思維中動機的一種表現形式[3]。基于置疑的案例教學法以案例情景動態發展變化為主要特點編寫案例，并設置問題，學習者依據患者的病情變化進行評估、分析、判斷、決策、評價，以促進評判性思維和臨床推理能力的發展[4-6]。護理程序是整體護理的核心，而護理程序的實踐是一個動態的過程。在傳統的臨床教學中，往往呈現一個靜態病例，缺乏現實主義，不利于護生進行臨床推理。本研究采用基于置疑的案例教學法，涵蓋基礎知識，并引導護生進行超越事實的思考，敢于質疑。要求護生能夠隨著臨床情景的變化調整干預措施，培養評判性思維能力，將理論與實際聯系，樹立整體護理觀念。

1 對象和方法

1.1 研究對象

2018年10月—2019年10月，將在某三級甲等醫院消化內科實習的66名護理本科生作為研究對象，按照輪轉順序依次排序，隨機分為實驗組和對照組，分別進入消化內科一病區和二病區完成臨床護理實習任務。兩組護生在性別、年齡、在校成績等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

將消化內科一病區實習護生設為實驗組（n=35），采用基于置疑的案例教學模式進行護理臨床實踐教學；消化內科二病區實習護生為對照組（n=31），給予傳統的護理臨床實踐教學。

1.2.1 對照組 采用傳統臨床教學法，即帶教教師在4周的臨床帶教中，結合臨床實際，給護生講授上消化道出血的護理、急性胰腺炎的護理、腸鏡檢查護理3個內容中的其中一個，包含疾病臨床診斷、臨床表現、護理問題、護理措施等內容。

1.2.2 實驗組 （1）基于置疑的案例教學法設計框架（見圖1）。基于置疑的案例教學法以護理程序為主線，在每一幕中置疑，即設置激發評判性思維的問題。在第一幕引入案例，護生進行評估。第二幕中，持續更新患者相關信息，護生根據案例情境，做出護理診斷，制訂護理計劃。為了培養護生整體護理意識，給出有關患者疾病、心理社會問題和其他情況的詳細信息，并通過病例了解疾病的臨床特征和治療方法。第三幕為護理計劃實施，對患者的新發問題再次進行評估。第n幕則表明案例的持續發展過程，這要求護生不斷調整護理計劃。在案例結束時，要求護生制訂出院計劃，給予出院健康教育。

（2）案例準備。本研究按照教學大綱和教學目的的要求，結合消化內科具有代表性的疾病，從臨床病例中篩選。然后設置情景，合理編寫符合護理本科生使用的案例。案例涵蓋了患者現病史、既往史、個人史、心理社會狀況等各個方面，并按照病情發展的順序，在每一個情境中設置相應問題。我們共編寫了3個教學案例，包括腸鏡檢查案例分析、急性胰腺炎案例分析、消化道出血案例分析。內容涉及疾病基礎知識、急危重癥患者搶救、相關輔助檢查、主要護理問題及護理措施、健康教育等。

（3）教學活動的實施。護生入科第一周即由教學組長通過雨課堂發布相關案例，護生結合案例提前查閱并收集資料。教學實施流程見圖2。

圖2 基于置疑的案例教學法實施流程

1.2.3 教學效果評價方法 （1）理論成績的評價。學習結束，對護生進行理論知識考核，以案例分析為主。考核內容涵蓋了上消化道出血、急性胰腺炎等需要掌握的重要知識點。（2）滿意度調查。制作問卷，調查實驗組護生對本組教學效果的滿意度。

1.2.4 統計學處理 將護生的理論成績錄入SPSS 25軟件中進行數據分析，數據服從正態分布，計量資料用（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組護生理論考核成績比較（見表1）

實驗組理論考核成績高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組理論考核成績比較（±s，分）

表1 兩組理論考核成績比較（±s，分）

組別n 理論考核成績實驗組對照組t值P值35 31 83.26±14.22 80.97±15.20 6.963<0.01

2.2 實驗組護生對本組教學效果的滿意度

調查顯示，實驗組護生對基于置疑的案例教學法的滿意度較高，見表2。

表2 實驗組護生對本組教學效果的滿意度（%）

3 討論

3.1 基于置疑的案例教學法有利于護生整體護理觀的樹立

整體護理要以護理程序為依據、以患者為中心，護理人員能提供有序性、綜合性、動態性、決策性和反饋性的護理。基于置疑的案例教學法運用整體護理的理念，根據臨床真實護理案例，編寫一種以情景動態發展變化為主要特點的教學案例[7]。案例展示患者從進入醫院到出院縱向發展的各個方面，包括既往史、現病史、臨床表現、治療方法、護理計劃及相關的社會心理和精神狀況。護生從患者入院進行評估、計劃、診斷、實施、評價，隨著疾病的進展，進行再次的評估、診斷、實施，能體驗整體護理的過程。護生從虛擬患者護理中獲得的知識和經驗將使其能更好地理解整體護理，從而為他們未來的專業角色做準備[8]。

3.2 基于置疑的案例教學法的理論支持為建構主義理論

建構主義是一種認知理論，其精髓是以護生為中心主動積極地建構知識的過程，教師是學習的幫助者與促進者，而不僅僅是知識的傳授者與灌輸者[9]。建構主義理論認為，知識不是通過教師傳授得到，而是學習者在一定的情境下，借助其他人（包括教師和學習伙伴）的幫助，利用必要的學習資料，通過建構的方式而獲得[10]。基于置疑的案例教學法吸取了建構主義的教學思想，充分調動護生的學習主動性，建立情境，將協作、交流、分析、質疑貫穿于整個教學過程中，有利于培養護生的某些認知能力。Meiers J等[11]研究指出，以建構主義為理論基礎的基于置疑的案例教學法，有利于護生精神運動技能的發展，而掌握精神運動技能是為患者提供安全護理的重要部分。

3.3 基于置疑的案例教學法對護生評判性思維能力培養起到重要作用

評判性思維即運用更高的認知技能（如分析、綜合、自我反思、觀點分析等）的能力，是分析問題的方法以及邏輯思維的過程。護理教育學專家Papp KK和Facione PA將評判性思維概括為認知技能和情感傾向兩個方面，其中認知技能主要指分析、邏輯推理、解決問題等能力[12]。現代護理面臨復雜多變的臨床環境，要求護士能夠根據自己的專業知識做出合理的判斷并進行有效的處理，護理中的評判性思維能力是護士職業責任和護理質量的一個重要組成部分[13]。在基于置疑的案例教學中，通過展開案例的每一幕，激勵護生回答所設置的評判性思維問題，運用護理程序，在動態的情景中不斷發現問題、解決問題。在對實驗組護生進行問卷調查時，超過90%的護生認為基于置疑的案例教學法提高了他們發現問題、分析問題和解決問題的能力，這對護生評判性思維能力的培養至關重要。

3.4 充分調動護生的參與積極性，提高教學參與度

吳方等[14]研究指出：護生對發生在身邊的事情最容易產生興趣，如果發生在身邊的事情能用所學的知識來解決，不但能激發學習興趣，而且能增強護生學習的自信心。基于置疑的案例教學法采用情景劇的形式，貼近臨床案例，以每一幕來呈現，與傳統的臨床教學法相比，更具邏輯性、關聯性和趣味性，因此能激發護生興趣，調動參與積極性，不僅能對以往的理論知識進行鞏固復習，也是學習新知識的一種有效方法。大部分護生認為，基于置疑的案例教學法有利于知識的整合學習，提高了學習的主動性。

3.5 基于置疑的案例教學法有利于鞏固護生以往學過的知識

在理論知識考核中，實驗組的理論成績高于對照組（P＜0.05）。說明基于置疑的案例教學法較傳統臨床教學法更能提高護生的學習效率和成績，與沈銳等[15]的研究結果一致。基于置疑的案例教學法提供動態連續的病例情境，引導護生思考，加深知識的運用和理解，鞏固已學知識，促進新知識的學習。在教學過程中，護生能利用已有知識解決問題，激發護生興趣，方便利用課余時間進行學習，提升理論知識水平。

3.6 基于置疑的案例教學法是將PBL與案例教學法相融合的一種新生形式

PBL即問題教學法，在國外的醫學教育中已被廣泛使用。在我國，PBL起步較晚，還處于探索階段。李佯等[16]指出，作為一種新的教學方法，臨床護理教育者對PBL進行了一定程度的實踐研究，并取得了一定的成效，但在臨床護理教學中，PBL如何與傳統教學方法相結合，是護理臨床教學工作者需要繼續探討的問題。本研究將PBL中的關鍵元素“置疑”與案例教學法結合，旨在探索出將PBL融入臨床教學的最佳方法。Cooke L等[3]確定了定義評判性思維的3個前提，為自我意識、自我動機、理論基礎，而“置疑”是自我動機的一種表現形式。因此，將“置疑”融入案例教學中，或許是一種有效的臨床教學方式。

4 結語

基于置疑的案例教學法與傳統的臨床教學法相比，更有助于調動護生的積極性，提高學習效率，樹立整體護理觀念，對護生評判性思維能力的培養也很有幫助。但由于本研究時間的限制和樣本量較小，有可能存在偏倚。因此，還需要更多的相關研究結果加以驗證。此外，在基于置疑的案例教學法中，一個優質的案例起到了關鍵性的作用，但案例的編寫需要花費一定的時間與精力。因此，還應研究有效的案例開發方法。