柯氏評估模型評估微課在提高老年病人誤吸認知中的應用效果

劉智利，伍嘉敏，董佩文，曹燕瑜，肖日霞，廖春意，王躍偉

隨著我國人口老齡化的加劇，住院老年病人逐年增多，且常患有多種疾病。因年齡、疾病等因素影響，較多老年病人存在吞咽功能障礙，誤吸發生率可達14.57%～55.13%[1-3]，但部分病人認為進食嗆咳難免,不知道如何避免進食后的誤吸，對誤吸的概念、能引起誤吸的物質、癥狀、分類、后果方面的知識缺乏[3-4]，且有研究顯示防誤吸知識及基本護理技能的信息來源于醫院[5]。隨著網絡的快速發展，網絡學習資源非常豐富，關于健康教育的方式層出不窮，但部分健康教育取得的效果不佳，主要由于缺乏理論與實踐并重、教育后沒有及時對結果給出明確反饋[6]。作為醫務人員應與時俱進，針對病人誤吸相關知識和具體操作的薄弱環節進行宣教，并及時對病人的掌握情況給予反饋，提高健康教育效果，促進良好的醫患關系。微課指基于教學思想使用多媒體技術在較短時間內(5～10 min)就一個知識點進行針對性講解的一段視音頻，是信息技術發展與教育理念變革相結合的產物，它時間短、內容少，不受地域、時間、空間的限制，可使病人利用點滴時間學習掌握一項技能[7]。本研究主要針對醫院的老年病人，通過現場講解、操作示范以及微信發放微課視頻等方式對病人或主要照顧者進行誤吸相關知識健康宣教，并采用柯氏評估模型對健康教育效果進行評價，取得了較滿意的效果。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2017年11月1日—2017年11月30日在6所三級甲等醫院神經內科、骨科、老年科住院的60例老年病人為研究對象。納入標準：①年齡≥60歲；②癥狀篩查有吞咽障礙；③洼田飲水試驗3級或3級以上；④病人或主要照顧者會使用微信，能與人正常溝通。排除標準：①有嚴重認知障礙、精神障礙者；②患有重癥疾病或終末疾病者；③視力、聽力嚴重受損，無法與人正常溝通者。本研究共納入符合標準的老年病人60例，其中男32例，女28例；年齡(70.32±4.62)歲；自主經口進食13例，協助經口進食31例，經胃管進食16例。

1.2 實施方法 本研究采用自身前后對照研究，對60例老年病人微課干預前后的誤吸認知情況進行比較，并采用柯氏評估模型評估微課干預的效果。微課干預內容如下。

1.2.1 微課制作 首先，確定微課主題。通過查閱國內相關文獻，篩選出病人對誤吸認知存在不足的方面，確定為3個主題：①快速識別有誤吸風險的高危人群及常見吞咽困難癥狀；②安全進食相關知識；③吞咽功能的日常訓練。根據3個主題，分別進行微教案設計、微練習設計、微課件制作。利用電腦、耳麥(附帶話筒)、視頻錄像軟件 (Camtasia Studio 錄屏軟件)，對已完成的3個微課件(PPT)進行微課視頻的制作。

1.2.2 健康教育方法

1.2.2.1 現場講解、操作示范 由6名受到統一培訓的三級甲等醫院的護士用已制作的微課件(PPT)對有吞咽障礙的病人進行現場講解、操作示范。

1.2.2.2 發放微課視頻 通過微信發送3個主題的微課視頻到有吞咽障礙的病人或主要照顧者的手機上。

1.3 評價工具

1.3.1 病人誤吸相關知識認知調查表 自行設計，由兩部分組成，包括病人的一般資料及防誤吸相關知識。一般資料包括病人的性別、年齡、教育背景、科室、長期照顧者、既往史及進食方式7個方面。防誤吸相關知識由7道題組成，針對誤吸的定義、喂食環境、喂食體位、喂食方法、喂食時間、進食后活動、食物種類7個方面對病人進行認知調查，每個條目采用5級評分，以1～5分計分，總分7～35分，分數越高說明病人認知程度越高。

1.3.2 柯氏評估模型 由國際著名學者Donald Kirkpatrick于1959年提出，也被稱作“柯式模式”或“柯氏模型”，1993年他為這個模型出版了第一本書(《評估培訓項目：四層次模型》)，并在書中做了詳細介紹，將評估維度概括為4個層級，分別為反應層、學習層、行為層和結果層。反應層(reaction)衡量學員對培訓做出的反應；學習層(learning)測定學員知識技能掌握程度；行為層(behavior)考察學員工作中的行為轉變；結果層(results)評估培訓項目創造出的效益[8-9]。

2 結果

2.1 反應層評估 60例病人中有16例病人表示對此健康教育方式非常滿意，37例病人表示對此健康教育方式滿意，7例病人對此健康教育方式表示一般，滿意度達88.33%。60例病人對微課干預的效果評價見表1。

表1 60例病人對微課干預的效果評價

2.2 學習層評估 微課干預后60例病人誤吸相關知識每項得分及總分均高于培訓前，差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表2。

表2 培訓前后老年病人誤吸相關知識得分比較 單位：分

2.3 行為層評估 通過微信隨訪發現，2017年12月1日—2018年12月1日60例病人基本落實了安全進食技巧，51例病人進行了日常的吞咽功能訓練，參與度達85.00%。

2.4 結果層評估 2017年12月1日—2018年12月1日該60例病人均未發生誤吸。

3 討論

3.1 微課干預可提高護理健康教育的效果 在口頭宣教及操作示范的基礎上實施微課干預，在隨后1年的觀察期，60例病人均落實了安全進食技巧，51例病人進行了日常的吞咽功能訓練，預防了誤吸的發生。與近年來有學者將微課應用于病人健康教育取得了較好效果的結論一致[10-13]。健康教育作為提高認知的手段之一，是疾病管理必不可少的環節。我國現行健康教育方式主要以護士口頭宣教為主，因知識水平和經驗方面也存在個體差異，健康教育的質量參差不齊。隨著社會的發展，健康教育的媒介由傳統的紙質版資料逐漸向現代化的多媒體資料轉換，現代化的微課通過有效結合操作示范視頻、圖形、動畫及音頻等素材，使得圖、文、聲音并茂，使枯燥的文字變得生動形象、通俗易懂，能夠有效吸引受教育者的注意力，提高其學習興趣，且具備以下主要特點：①教學內容主題突出，理論知識和操作示范都能包括在內；②資源構成“情景化”；③教學時間較短，微課的時長一般為5～10 min；④傳播方式簡單，傳播范圍廣,可以通過網上視頻、手機、微博討論等多種方式進行傳播[14]。因此，微課可以照顧到學習者的“注意力模式”，解決學習者的認知負荷問題，很好地實現了“掌握學習理論”的教育理念[7,15]，且可以提高學習者的自主學習能力[16]，學習者無論能力如何、學習速度快慢，都可以反復觀看視頻，所以微課給老年病人提供了足夠的學習時間保障，最終能掌握相關知識。總之，微課可使病人反復觀看同一個視頻，使整個健康教育更加規范統一，效果更好。

3.2 柯氏評估模型可以很好地對健康教育效果作出評價 應用柯氏評估模型進行健康教育效果評價，可提高護士對病人行為及結局的關注度，更有利于健康宣教效果的落實，且以微信發送微課視頻進行持續健康宣教可作為延續護理的主要干預方式之一。柯氏評估模型是世界上應用最廣泛的培訓評估工具，在培訓評估領域具有難以撼動的地位[17-18]。Abdel-All等[19]使用柯氏評估模型對印度農村地區高血壓干預計劃取得了不錯的結果，但是在國內健康教育領域的應用還比較少見。護理健康教育是指護士通過宣教，促使病人自覺配合治療并培養其促進恢復健康行為，達到配合治療、提高治療效果、促進病人康復的目的[13]。因此，本研究將柯氏評估模型應用于微課提高老年病人誤吸認知效果評估中，反應層為滿意度調查結果，學習層為誤吸相關知識調查評分，行為層及成果層均采用微信隨訪的方式調查病人的行為改善及不良事件的結局，效果良好。這是因為微課干預順應了時代的“微”要求，為移動學習、在線學習、混合學習等提供了更大的便利，更加貼合病人的實際需求,也利于護理人員與病人進行溝通，因此在“互聯網+”時代具有廣闊的應用前景[20]。

綜上所述，微課作為一種新形式的健康教育方式，結合口頭宣講，可提高護理健康教育效果，且柯氏評估模型可以很好地對健康教育效果作出評價；以微信發送微課視頻進行持續健康宣教可作為延續護理的主要干預方式之一。本研究也存在一定的局限性，樣本量較少，在今后的研究中可擴大取樣范圍及樣本量；且柯氏評估模型在健康教育中的應用還需要進一步完善。