腦卒中復發的可干預因素及護理干預研究進展

胡宏美，華小倩

(延安大學醫學院，陜西 延安 716000)

國內外研究表明[1]，有急性缺血性腦卒中病史的患者在一年內的復發率為5%～12%。致使腦卒中復發的危險因素較為復雜，藥物治療還無法使腦卒中患者完全康復。

1 腦卒中復發的可干預因素

1.1 相關疾病

1.1.1 原發疾病

研究證實，高血壓、高血糖、高血脂是腦卒中復發的獨立危險因素[2]。血壓(BP)和膽固醇控制是預防腦卒中和短暫性腦缺血發作(TIA)病史者反復中風的關鍵；糖尿病患者纖溶標志物、凝血因子和炎癥標志物的損害也直接導致中風的復發；顱內動脈粥樣硬化是腦卒中最常見的原因之一，也是腦卒中復發的危險因素。但目前針對缺血性腦卒中復發與顱內動脈粥樣硬化性狹窄程度間的相關性研究還處于起步階段。

1.1.2 血同型半胱氨酸水平

血同型半胱氨酸(Hcy)水平升高是腦卒中復發的獨立危險因素。龐慧等[3]研究顯示，Hcy水平的升高是腦卒中復發的獨立危險因素，可增加腦卒中遠期死亡風險，而缺乏維生素B12、葉酸等,使得血漿Hcy升高，因此適量補充B族維生素有利于減緩腦卒中復發。

1.1.3 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是腦卒中復發的獨立危險因素。馬彥等研究顯示[4]，OSAHS與腦卒中復發之間具有相關性，此研究為腦卒中復發的影響因素提供了新思路。但是，該研究病例數較少，也有一定的地域局限性，而且沒有對合并OSAHS組的患者實施干預治療，因此可以進一步對缺血性卒中患者常規檢測OSAHS并進行干預。

1.1.4 其他

Anca Gogu等[5]研究證實，房顫會增加腦卒中復發的風險。新發房顫可使腦卒中復發的風險上升5倍。Guangyao Wang等[6]研究者引入了血管和神經影像學參數，多發性急性梗死(MAIs)患者腦卒中復發的風險遠高于單一急性梗死(SAI)或無急性梗死(NAI)的患者，表明MAIs是預測腦卒中復發的重要影像學標志，因此除了要關注血管梗死的數量，還要關注其梗死的大小和位置，以預測腦卒中復發的風險。

1.2 生活方式

戴穎儀等[7]多因素分析顯示, 吸煙及缺乏運動均為缺血性腦卒中復發的主要影響因素, 適當運動更可減少腦卒中的復發。高鹽高脂飲食及長期酗酒可引發腦卒中的復發。乙醇可傷害神經系統，影響腦血管收縮，減少腦部供血，從而引發腦梗死。首次發生腦卒中患者，隨著出院時間的延長，他汀類藥物、抗栓藥物、降糖藥物、降壓藥物的服藥依從性均呈下降趨勢。周莉等[8]研究顯示，出院后依從性好的患者，12個月的復發率、預后不良所占比例低于依從性差者，可見腦卒中復發與服藥依從性具有一定的關系。

1.3 心理健康狀況

腦卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)是常見并發癥。李金浩等[9]研究發現，PSD與缺血性腦卒中復發風險間具有一定的關聯性,但是其病理生理學作用機制尚不清楚。PSD作為中風復發和死亡率的預測指標仍有待更新Meta分析的證實。

1.4 知識水平和受教育程度

從Chen等[10]人的研究中觀察到，低可支配收入和低教育水平與腦卒中復發的風險增加顯著相關，在調整相關心血管危險因素后，這種關聯仍然存在。腦卒中病史患者中存在關于中風危險因素的適當信息的嚴重缺乏，這可能對中風的成功二級預防產生嚴重影響。這些發現表明，針對低社會經濟地位患者的臨床預防策略，可以減輕患者巨大的中風負擔。

2 腦卒中二次預防措施

2.1 原發病的護理

對缺血性腦卒中患者進行抗高血壓治療可以明顯降低其腦卒中的復發，其中降壓藥物(BPLDs)不僅降低了腦卒中復發的風險而且也降低了血管死亡的風險，但沒有減少復發中風的時間，也沒有減少主要血管事件、缺血性中風、出血性中風、心肌梗死、任何原因的死亡或癡呆的風險。在預防腦卒中復發上，他汀類藥物對于腦卒中復發所起到的效果顯著，可以顯著抗低密度脂蛋白水平、乳酸脫氫酶水平。同樣，他汀類藥物被大多數中風后患者服用，但LDL-膽固醇的降低水平并不顯著。從減少腦卒中事件發生來看，鈣拮抗劑相比于利尿劑，β受體阻滯劑可以更好地降低腦卒中的發生。腦卒中合并房顫患者應長期規律口服抗凝藥。我國抗凝藥常見的有華法林、阿司匹林，但服用該類藥物應注意其禁忌癥。加拿大更新于2017年的第六版腦卒中實踐指南[11]指出，口服抗凝劑(DOACs)如直接凝血酶抑制劑已顯示出比以前使用華法林的標準治療更有益處，已被證明是有效的或優于華法林，副作用較少。

2.2 生活方式護理

首發腦卒中后的患者要改變不良的生活習慣，形成良好的生活方式。指導患者進食高蛋白、高維生素、低鹽低脂、低熱量的清淡飲食，戒煙限酒。針對合并高血壓的腦卒中患者，應在家中自備血壓計，每日固定時間(如晨起和晚上安靜休息時)測量血壓，記錄好每日的血壓情況，并定期與主管醫師交流，盡量將血壓控制在合適水平。運動功能良好的首發腦卒中患者應堅持每天進行30 min以上的慢跑、散步等運動。鼓勵患者從事力所能及的家務勞動，日常生活不過渡依賴他人。醫護人員應該對患者及家屬進行詳細的卒中知識宣傳與教育,在提供關于中風危險因素的信息和提高對這些因素的認識的戰略和方案時，應特別考慮受教育程度很低或根本沒有受過教育的人制定簡單、具體的生活方式干預方法,對其家屬也要進行健康教育，使其提高對腦卒中藥物種類、用法用量及不良反應的認識，以減少患者自行換藥、隨意停藥等不良情況的發生。

2.3 心理護理

由于腦卒中突發性及不可預料等特點, 導致患者和照顧者未來得及做好相應的準備工作, 生活節奏被打亂，身心承受巨大的壓力與痛苦, 給患者帶來沉重的心理負擔。醫護人員應做好健康教育，告知家屬在物質和精神上給予患者支持和幫助，在制定決策時讓患者參與進來 ,鼓勵患者盡可能獨立完成一些力所能及的活動。開導患者保持積極樂觀的情緒，鼓勵患者多參加一些社區及康復活動，多與康復較好的病友溝通，增加戰勝疾病的信心。

3 小結

針對可干預因素，積極做好二級預防很關鍵，可明顯降低缺血性腦卒中患者的復發率,進一步提升患者的生活及工作質量。