A型行為類型原發性高血壓患者的用藥依從性及干預現狀研究

張 瑛，楊 永，楊連招，陳 玲

(1.廣西中醫藥大學賽恩斯新醫藥學院，南寧 530222；2.廣西中醫藥大學，南寧 530022)

20世紀50年代，美國心臟病學者Meyer Friedman等人提出以時間高度緊迫感、缺乏耐心、對人泛化性過度敵意和易煩躁、易怒、激動為特征的行為模式即A型行為模式，我國醫學界習慣稱為“A型性格”。血管內皮功能障礙是A型行為引起高血壓病的重要生理機制之一；生活事件、社會支持、情緒障礙等心理社會因素的A型行為是造成原發性高血壓病的內在因素。隨著“生物-心理-社會” 醫學模式的轉變，“心身醫學”肯定了原發性高血壓病與行為模式類型的關系，其發生及發展皆與A型行為有著顯著的相關性。

1 A型行為類型概念

1959年，美國心臟病學者Meyer Friedman通過觀察研究冠心病患者的行為特征，提出了“A型行為模式”概念[1]。依從性是指個體對醫囑的遵從程度，包括服藥、飲食、運動、生活方式等[2]。

2 A型行為類型原發性高血壓患者用藥依從性不良的國內外研究現狀

2.1 國外研究現狀

A型行為人群多雄心勃勃，做事缺乏耐心，好競爭，情緒易激動。目前的研究結果表明，A型行為導致高血壓病患者遵醫用藥依從性低的原因尚不明確，人格特征與藥物依從性之間的關系可能是間接的因素[3]。國外學者Bittar[4]認為，阻礙慢性病患者用藥依從性的主要原因有：患者對原發性高血壓病的危險性認識不足，重視不夠；患者與醫生間缺乏有效交流或存在交流障礙；治療方案復雜且(或)患者接受有限、因各種主客觀原因導致其記不清服藥計量和次數等。醫護人員應聯合多種措施，加強社區干預，提高社區原發性老年高血壓病患者的用藥依從性。心理學研究表明，高血壓患者的治療依從性受到外在因素(性別、社會階層、成長環境、教育水平、家庭背景)和內在因素(性格、情緒改變)的影響，因為外在因素不易控制，近年來學者們研究的重點多放在內在因素對服藥依從性的影響上。國外學者Bautista[5]通過調查發現，當患有抑郁癥的原發性高血壓病患者服用降壓藥物時，短期內患者停藥的概率更高。心理社會因素可以潛在性地影響患者治療的依從性和堅持性，可見心理性格是慢性病患者用藥依從性較低的原因之一。

2.2 國內研究現狀

A型行為類型是阻礙原發性高血壓病患者用藥依從性不良的原因之一，如何提高A型行為原發性高血壓病患者的降壓效果，加強內在因素對影響患者服藥依從性的研究是一個亟待解決的問題[6]。社區醫務人員在督導患者堅持服用降壓藥和調整生活方式的同時，應積極尋求適宜的情緒調節，宣泄方式，對提高原發性高血壓病患者尤其是A型行為的社區老年高血壓患者的降壓療效、改善其預后具有極其重要的臨床意義。有針對性地對不同地域、年齡段、性別、高血壓分級開展多中心、大樣本的前瞻性研究將成為今后的工作方向。

國內有研究人員認為，神經質情緒是用藥依從性欠佳患者的危險因素之一[7]，表明用藥依從性欠佳患者往往具有情緒不穩定，對各種刺激反應過于強烈，極容易表現出焦慮、緊張和易怒情緒，正是這種性格特征，造成原發高血壓患者的用藥依從性欠佳高于一般社會群體。國內多位學者[8]在對高血壓病患者的調查研究中發現，那些具有固執、倔強等性格特點的老年高血壓患者，其血壓更容易控制在達標范圍內，推測原因，可能是這種性格特點的老人會認真遵照醫囑去服藥，用藥依從性相對較高，所以他們的血壓能得到很好的控制。研究還發現，那些具有高憂慮性、高敏感性以及較低穩定性特征的特殊人格特征[9]是導致原發性高血壓病患者服藥依從性欠佳的原因，其發病機制尚有待進一步深入研究。

3 積極干預A型行為原發性高血壓病，可提高其用藥依從性，降低發病率和死亡率

A.認知療法在減少原發性高血壓病患者的A型行為，改善患者生活質量上有一定的現實意義。“行為模式”包括個體性格、體質及其對周圍社會生活環境行為反應方式的復合性。先天氣質稟賦和后天環境因素對其形成過程占有決定性作用，A型行為屬于其中的一種，要想改變其性格是有一定的困難。A型行為類型本身并不具有明顯的遺傳因素，是一種受社會環境因素所影響、通過后天習得、應付個人環境壓力和挑戰的有效信念體系或行為方式。A型行為人群的行為特點總是不太相信別人，常根據自己的想法盲目地揣測他人，與人相處常持懷疑態度，人際關系緊張，防御心理較強，對周圍人群帶有冷漠、嫉恨等情緒，嚴重者甚至與直系親屬也很難融洽相處，造成人際關系不和諧[10]。有學者研究認為，影響A型行為原發性高血壓病的發生、發展主要因素除了與遺傳因素、環境因素有關外，還與精神因素、心理社會因素有一定的相關性，這些心理、性格特點可能是A型行為高血壓病患者用藥依從性低的原因。國外學者Wodward等[11]認為，要改變他們的認知，首要的任務就是使其正確認識自身性格上的不足并加以糾正。在日常生活中，應加強對自身行為的管理，學會主動控制情緒，并采用換位思考的方式來處理、分析、判斷和解決問題。同時使患者明白，若在一定程度上改變A型行為，可使高血壓病向良性方向發展，利于疾病的恢復。應將醫學、文化學引入到不同年齡段、不同性別、不同種族、不同人群、不同地域的A型行為類型高血壓病的相關研究領域，從另一個角度或思維方式進行人類行為類型與社區慢性病之間的研究開辟新的道路、提供新的思路。

B.通過行為壓力管理改變原發性高血壓病患者的A型行為，降低原發性高血壓的發病率，提高其用藥依從性。

國內學者研究發現，A型行為的人交感神經張力高，有過多的去甲腎上腺素在機體內作用于相應器官的細胞膜上，患者會出現心跳加快，耗氧量增加，進而引發冠脈痙攣[12]，誘發心肌梗死和形成血栓。國內外研究學者[13]通過認知治療、集中健康教育咨詢、行為治療與自我訓練相結合的形式使其認識到自己性格特點與原發性高血壓病發生是直接相關的，通過行為矯正訓練，調整過強的“時間緊迫感”，改變自己的行為方式，降低患者的發病率和死亡率。劉典英等[14]通過8周的團體正念減壓加常規藥物治療，認為正念減壓訓練在一定程度上可有效改善A型性格原發性高血壓患者的行為，長期堅持有助于控制患者的血壓。還可以鼓勵周圍人多做一些心理疏泄工作，改變不合理的生活態度，即用不同的方式看待不愉悅的感覺和感受，盡量不隨意打斷他人的發言，容許事物保持既有的狀態，放棄以前同時思考多個問題和完成幾件事的不良習慣。學會用不同的方式看待他人的想法，采取更加寬廣、更加包容的觀點來看待自己的思緒、念頭，明智地處理不愉快的事情和急躁情緒。通過心理治療、放松訓練和宣傳教育等對A型行為進行干預，培養A型行為者健康行為，加強A型行為者自我控制能力，改善A型行為者認知方式和應對方式，可以減弱和緩和其行為特征，有助于削弱他們過度敵意和對他人的攻擊性。另外，臨床上已對具有高風險的心血管患者采取干預措施，但對如何減少原發性高血壓病群體中的A型行為和干預程度的可行性、必要性和實用性及長期跟蹤有效性，還需進一步深入探討。

C.系統干預A型行為原發性高血壓病患者的情緒，幫助他們建立恢復健康的信心。

Fusilier等人研究發現，A型性格者易產生挫折感和敵意反應，并帶有負面情緒[15]，同時A型行為原發性高血壓病患者在治療過程中的抑郁、焦慮等消極情緒會對其治療效果產生很大影響。建立積極的心理狀態和情緒及應對方式可對原發性高血壓疾病的治療起到促進作用，究其根源認為，A型行為類型形成于個體青年時期的求學與創業階段，定型于中年期，具有A型性格的人群，由于這種長期伴隨的焦慮、抑郁、人格特征、社會孤立感以及慢性生活應激性格特征不斷重復再重復的過程，更易使患者產生焦慮、內疚、沮喪而不自知的情緒，且具有一定的隱蔽性，臨床診斷亦十分困難。國內外研究人員通過焦慮管理策略、短期心理治療、抗焦慮藥物治療、心理療法、放松法、心理教育、生物反饋及行為矯正方法等對原發性高血壓病患者進行人格重建，防止形成A型行為或加重其病情[16]，治療效果顯著。此外，身心放松療法和音樂放松想象訓練可顯著改善原發性高血壓患者的行為性格，提高用藥依從性，最大限度地維護患者的健康。事實證明，加用抗焦慮藥物聯合治療能顯著提高其療效。對A型行為原發性高血壓病患者的療效評價，醫護人員應根據不同患者的心理情況，給予針對性的干預措施，做好心理疏導，關注原發性高血壓患者心理健康狀態的改變，給予A型行為原發性高血壓病患者以更多的支持和關心。