西南地區農村醫療現狀調查探究

熊子欽 張凡 羅源

摘 要 鄉村振興覆蓋醫療衛生、公共服務等方面，因此加強鄉村醫療建設成為鄉村振興的重要環節之一。我國鄉村醫療改革逐步推進，西南地區農村醫療問題逐漸顯露。為此，通過對大英縣天保鎮農村醫療現狀的實踐調研結果進行分析，指出其存在的問題和面臨的發展困境，提出針對性建議，以期為完善我國農村醫療衛生服務研究提供參考。

關鍵詞 鄉村振興;農村醫療;村衛生室;四川省遂寧市大英縣

中圖分類號：R197.1 文獻標志碼：A DOI：10.19415/j.cnki.1673-890x.2021.32.054

1 背景

加強鄉村醫療建設，是實現鄉村振興戰略的重要保障。目前，在西南經濟不發達地區，鄉村醫生的數量嚴重不足，醫藥資源十分短缺，醫療服務質量參差不齊，作為鄉村健康衛生服務網網底的村衛生室因地處偏遠、交通不便和經濟落后等條件的限制，其發展落后甚至趨于停滯，功能發揮受到很大程度的阻礙，不僅影響了人們的日常就診，也影響到了人們最基本的健康福祉。因此，對于西南地區鄉村醫療困境的研究刻不容緩。

2 目的

通過對四川省遂寧市大英縣的部分農村進行實地調查研究，考察其醫療衛生建設現狀，發現在農村醫療衛生服務提供方面存在現實性的問題。根據國家農村基層醫療改革的相關政策，結合當地經濟發展水平、地理位置、政策環境等多方面的因素，分析深層原因，找到造成問題的根源所在，為當地農村醫療衛生服務的建設給予針對性建議，幫助當地農村走出困境，實現長遠發展。以期進一步完善我國農村醫療衛生建設，為鄉村振興的持續推進提供幫助。

3 方法

3.1 文獻法

在知網、維普、萬方等資料庫搜索“鄉村醫療”“村衛生室”“西南地區鄉村”等關鍵詞，根據閱讀、下載量和發表時間下載大量論文，梳理從2005—2021年對于西南地區鄉村醫療建設的相關研究，為后續的訪談、問卷提綱設計及論文寫作提供參考。

3.2 問卷法

在前期研究的基礎上設計調研問卷，主要針對村民的基本情況、健康水平、就診情況、與村醫的互動情況及對于村醫和村衛生室的滿意程度等展開調查。調研采用偶遇抽樣、入戶調查，收集相關信息。

3.3 訪談法

進入村落進行實地調研，對于涉及到鄉村醫療的各方主體，包括村醫、村民、村衛生室負責人、鎮衛生院負責人、村委會負責人及縣衛健委負責人等進行訪談，多維度了解當地鄉村醫療發展中遇到的問題，嘗試發現其中的聯系。

3.4 觀察法

參與農民生活，觀察其日常身體狀況、對醫藥的需求難題、和村醫的關系等，從第三方的角度去觀察思考。在村衛生室和鎮衛生院進行蹲點觀察，發現行醫過程中問題，對訪談資料進行補充。

4 存在的問題

四川省遂寧市大英縣天保鎮鵲橋村是由三村合并而成，村衛生室、鎮衛生院及街道診所共同構成天保鎮醫療衛生體系，受大英縣醫院和縣衛健委共同管理。通過對天保鎮鵲橋村基礎衛生狀況調研，發現了以下4個問題。

4.1 新農合購買工作難題

新型農村合作醫療是指由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農村醫療互助共濟制度。2009年，政府確立了新農合作為農村基本醫療保障制度的地位。多數農村已經實現了新農合全覆蓋，但在經濟欠發達地區，新農合的購買存在部分矛盾與困境。以鵲橋村為例，存在著村民購買醫保的人數較少和村委工作任務的沖突。由于鵲橋村內90%都為60歲以上的老人，對新農合的性質并不了解，盡管經過村支書的反復解釋，但依然存在“每年返90元錢”“第二年的費用會累積”“看病不要錢”等定向思維，很多村民在購買1～

2年后發現與自己的認知不同，便認為購買新農合是“在給其他人捐錢”“不劃算”等，加之本身經濟條件不好，很多老人除了養老金和兒女寄回來的錢外便沒有其他收入，便不再購買[1]。此外，雖對于新農合，政府規定是農民自愿購買加入，但是出于鄉村振興的要求和對民生福祉利益的考慮，上級政府仍然會向下劃定建議任務指標，希望每年要有一定人數的農民購買加入新農合，村委就最終負責和村民對接，成為完成相應“指標”的負責人。2020年，上級政府對于鵲橋村規劃指標是1 200人加入新農合，但實際上只加入了800余人。對于未完成的指標，村委會用另外的方法進行填補。這樣的矛盾每年都有，不僅不利于村委工作的規范性，也不利于保持新農合的初衷，不利于民生福祉。

4.2 村衛生室醫療資源稀缺

村衛生所醫療資源的稀缺體現在基礎設施、醫藥資源等硬件方面，也體現在工作人員和技術水平等軟件方面。現有的基層醫療衛生條件較差，村衛生室僅有3間空房，用作看診室、藥房、治療室，空間狹小、設備簡陋、墻體發霉且地面塵泥較多，除了傳統“老三件”外并沒有其他看診設施。同時，藥品問題也比較顯著，村衛生室的藥品來源是上級鎮衛生院，村衛生室藥品并不齊全，部分藥品受到政策的限制，無法在村衛生室供應，缺乏的藥品也沒有及時補足，藥柜上只有兩排最基礎的感冒藥和消炎藥。此外，在人員配置上，僅有的1名村醫并不足以滿足整個村的醫療活動需求。3個小村莊面積大且人員分散，1名村醫需要負責戶籍有3 000余名人口的村莊，工作壓力大，且大英縣所有村醫中只有1名擁有醫學學歷，村醫隊伍的素質也需提高。

4.3 村醫待遇水平低，人才引進及后續發展困境

村醫收入來源少，村醫沒有基本工資，村醫的基本收入來源就是村民看病的門診費、醫療費和工位費[1]。工位費是指村醫每天下鄉給村民量血壓、測血糖等，費用在每人10元左右。村醫每個月的收入在

1 000～2 000元不等。同時，村醫都是負責全科，1個村醫對應3個村莊的村民，一般負責村民的日常就診，如感冒、腸胃病、擦傷等，村衛生室無法治療的病則逐級轉診，到鎮衛生院或縣醫院就診。總體來說，村醫負責區域大，村民分布較為分散，沒有固定工資，收入來源少，看病報酬少，福利待遇差，現任的多數村醫皆為村內村民，從赤腳醫生開始在村中工作幾十年，但崗位的接任卻成了村衛生室面臨的一大難題，就算有政策的支持、與高校的合作，但多年來鮮有高校學生愿意來到村中工作，而部分培養起來的村醫一旦獲得醫師資格證，便會選擇去到更好的醫療單位，村醫引不進、留不住、后續無人的困境嚴重限制了村衛生室的發展。

4.4 資金緊缺

村衛生室資金短缺的問題也直接造成了藥品缺少、醫療技術落后、人才流失等一系列問題。據介紹，目前大英縣全縣衛生院的債務接近2億元，人均負債幾十萬元，如何化解也是一大難題。上級單位負債累累，網底衛生室資金短缺，政府的補償、保障措施無法落實到位，衛生院的功能也在逐步萎縮。由于資金的缺乏，部分藥品得不到及時補充，醫療人才留不住，技術逐漸落后，部分醫療機構難以維持下去。原本的縣、鎮級別醫院是可以進行部分大型手術的，如剖腹產、腫瘤切割等，但由于資金問題，設備短缺，專業人才逐年流失，此類手術難以繼續，現在面臨沒有設備或空有設備沒有人會操作的困境。

5 成因

5.1 老年人比重太大，村民文化程度受限

鵲橋村是一個合并的大村，是由以前的廖家橋村、包包河村、燕窩山村3個小村組成，在3村合并改革后進行統一服務與管理。統計有1 028戶人家，3 488人（戶籍人口），戶籍人口里青年人占63.5%，老年人占20.3%，未成年人占16.2%，戶籍統計是青年人多，但實際上幾乎只有老年人在家，留守兒童很少，除了有很少數的父母離婚或父母殘疾的兒童在村里讀書，村里面很少有青年人和兒童。

村民普遍文化程度不高，且老年人居多，文化程度有限。大多數老年人對于醫保政策的理解并不完全，部分村民認為自己本來就很健康，沒有必要購買醫保。另外，部分村民對于醫保的認識也存在錯誤[2]。他們認為每年260元的醫保，其中門診可以報銷（小病小痛不用住院的部分）90元錢，其實根本就沒有用上，會認為是一種虧損。還有的人根本沒有認識到位，認為這門診報銷90元錢是政府必須返回的，甚至會直接找到村委要求返還。

5.2 鄉村建設初期發展不平衡

類似鵲橋村，在天保鎮的鄉村多是以往幾村合并而成。由于是合并村落，原有面積擴大，村民增多。但是醫療條件并沒有得到相應的完善。新村建成后，修建了新的村衛生室，但為建設面積更大、功能更齊全的衛生室，只能選擇離村莊主體較遠的空地，結果是村衛生室較遠，不便于看診和出診，村醫依舊在老衛生室看診，新建衛生室只是外觀上修好了，內部沒有任何設施，處于閑置狀態。此外，管理部門應考慮到村醫服務人群增多、看診人手不夠、醫藥資源不足等問題，相應配備的醫療資源也應隨之增加。

5.3 現行村醫補助政策不到位

據介紹，內地西部地區和沿海地區不同，許多沿海地區，比如蘇滬一帶，對村醫一年的補助達6萬元左右，而四川省單純從人員經費上看，對村醫是沒有任何補助的。鄉村醫生的補助主要來自于政府購買他們的基本公共衛生服務。對于基本藥物的制度是“零差價”銷售，他們的補助就來源于國家的補助，但是此類補助價格較低，按照普通商品的補助可能在15%左右，實際上只在9%左右[3]。其他收入主要來源于村衛生室的補貼，在7 000元左右。在醫保方面，村衛生室在給村民看病的時候是不收村民的注射費、掛號費等，而是轉變為在醫保里面給村醫4.5元的診療費。因此，村醫的實際收入較低。粗略統計發現，1個村醫，一般診療加上基本公共衛生服務，加上看診成本，每年收入在2.9萬元左右。

此外，財政資金缺乏問題嚴重。衛生院作為事業單位，政府在財政上本應進行全額保障，但由于各級政府的各項債務繁重，經濟發展程度低，又不足以補足缺口，只能勉強實現對衛生院的差額撥款，至于對衛生室的補貼幾乎為零[4]。

6 對策

6.1 建立聯村衛生室

目前，當地政府對于現有的問題，準備建立聯村衛生室。聯村衛生室由2～3個村組建1個聯村衛生室，聯村衛生室建立的目的是緩解醫療壓力，同時形成一種監督機制。由2～3個村的村衛生室合并，這樣，原本的1名村醫則增加到2～3名村醫，村醫之間互相協作，共同負責范圍內村民的基本醫療服務。將聯村衛生室納入到鎮衛生院的體系中，由鎮衛生院統一管理，包括藥物發放、定期檢查、人員派遣和專業培訓等日常工作。同時，聯村衛生室也存在許多問題，包括村醫分工、收入分配及最大的管理問題。這其中存在的隱患，還需進一步確認。

6.2 做好醫保宣傳及普及工作

醫保的問題與村民本身文化程度密切相關，但短時間內無法改變這一困境，需要政府、村委加大宣傳力度，同時做好對于醫保知識的解答。為村民詳細介紹醫保相關知識，逐漸讓他們認識到醫保和自身的利益關系。從根本上提高醫保購買率。同時，對于村民密切關系的醫保個人賬戶清零問題，應對其做出解釋，讓村民明白醫保的相關政策[5]。

6.3 擴大資金來源渠道，調整醫療補助政策

政府自身的財政問題，可向上級政府反應，申請資金補助，擴大資金來源，逐步解決資金短缺問題。同時爭取社會與市場的支持，獲得多樣靈活的資金來源。另外，為改善醫療條件，保障人員生活，同時留住醫療人才，政府應調整現有政策，增加醫療人員的補助資金。

7 結語

為解決現有的一系列問題，首先需解決資金問題。農村問題還需考慮到不同的影響因素，村民、村醫、村委、鎮和縣各方的問題又是緊緊聯系在一起，在解決一方問題時，還需考慮到其余各方之間的聯系和阻礙。相持之下，逐漸解決阻礙，建立更完善、美好的基層醫療服務。

參考文獻：

[1] 顧昕，方黎明.費用控制與新型農村合作醫療的可持續性發展[J].學習與探索，2007（1）：138-140.

[2] 徐頑強，鄭會濱.優化農村醫療衛生服務體系[N].中國人口報，2020-04-08（3）.

[3] 戴宏，張繼春，周大亞.中國村衛生室醫療衛生服務能力的現狀、問題及對策[J].中國衛生政策研究，2018（7）：68-70.

[4] 曹萌，薛佳.關于農村基層醫療衛生服務機構存在的問題分析及對策探討[J].三農論壇，2021（3）：10-11.

[5] 趙悅，沈際勇.醫療機構構建整合式醫療體系的探討[J].衛生經濟研究，2017（1）：18-20.

（責任編輯：趙中正）