服用他汀類藥物時哪些藥物不能用

文/中日醫院藥學部副主任藥師 郭 筠 圖片提供/壹 圖

低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)是動脈粥樣硬化的致病性危險因素。研究人員通過隨機對照試驗、基礎研究、遺傳學研究、臨床觀察及流行病學調查發現，隨著LDL-C 水平降低，心血管事件風險將進一步降低。

美國、歐洲一些國家和地區的“血脂指南”對LDL-C 都做了目標要求，對于高危、中危和低危患者，建議LDL-C目標值分別是＜1.8mmol/L(毫摩爾/升)、＜2.6mmol/L 和＜3.0mmol/L。而最新的歐洲血脂指南把極高危個體的一級和二級預防，將LDL-C 降至＜1.4mmol/L。由此可見，血脂管理在慢性心血管疾病中的重要性。為了達到不同危險等級人群的LDL-C 目標值，慢性心血管疾病的治療方案中最常用的是他汀類藥物。鑒于他汀類藥物在血脂管理中的基石地位，我們來介紹一下他汀類藥物在治療方案中與其他藥物之間的相互作用。

與他汀類藥物有協同作用的藥物

考慮到亞洲人群對他汀類藥物的敏感性，從安全性和經濟性出發，我國血脂指南推薦的主要降脂策略是，在中等強度他汀類藥物治療的基礎上若LDL-C仍不達標，可聯合其他非他汀類藥物進行治療。臨床常用的非他汀類藥物包括依折麥布、PCSK9 抑制劑和多烯脂肪酸類。

1.他汀類藥物與依折麥布聯合使用

在針對不同危險等級所制訂的個體化高脂血癥治療方案中，聯合依折麥布是目前應用最廣泛的，兩者聯合不僅較單獨使用劑量更低，而且獲益更大。為了安全起見，建議依折麥布的起始劑量為5 毫克，然后可在醫生的指導下，視情況逐步加量。

2.他汀類藥物與PCSK9 抑制劑聯合使用

對于篩查出遺傳性Lp(a)(與遺傳因素有關)極高水平的患者，推薦聯合使用PCSK9 抑制劑。因為PCSK9 抑制劑是最具潛力的能降低Lp(a)的藥物。

3.他汀類藥物與多烯脂肪酸類聯合使用

患者的心血管風險越高，其合并高甘油三酯血癥的可能性也就越大。建議高危、極高危患者在他汀類藥物治療的基礎上，服用大劑量ω-3 脂肪酸，聯合用藥可減少25%首發心血管事件，獲益明顯。

與他汀類藥物有配伍禁忌的藥物

鑒于他汀類藥物在心血管疾病治療方案中應用的廣泛性，我們應了解其與哪些常用藥物應避免合用、哪些應減量合用。

1 他汀類藥物不可與環孢素(免疫調節藥)、貝特類(降脂藥)、阿昔莫司(降脂藥)、秋水仙堿(抗痛風藥)合用，否則會增加肌病、橫紋肌溶解風險。因此，日常用藥時應盡量避免與這幾類藥物合用，如必須合用，應慎重權衡改善脂質水平的益處和潛在風險。

2 辛伐他汀、阿托伐他汀在與強效細胞色素P450(CYP)3A4 抑制藥(伊曲康唑、克拉霉素)合用時，會減慢他汀類藥物的代謝、增加肌病和肝損害的風險，所以在合用時要減少他汀類藥物的劑量，日最大劑量不能超過20 毫克。

3 辛伐他汀在與胺碘酮、氨氯地平合用時會增加肌病、橫紋肌溶解風險，合用時辛伐他汀每日劑量不能超過20 毫克。

4 辛伐他汀在與維拉帕米、地爾硫卓合用時會增加肌病、橫紋肌溶解風險，合用時辛伐他汀每日劑量不能超過10 毫克。

5 氟伐他汀在與氟康唑合用時會減慢氟伐他汀的代謝，增加橫紋肌溶解風險，合用時應減少氟伐他汀的劑量。

6 氟伐他汀、瑞舒伐他汀在與華法林合用時會增加出血風險，應監測INR 比值。

7 辛伐他汀、阿托伐他汀在與地高辛合用時，會使地高辛的穩態血漿濃度增加約20%，應注意監測。

8 瑞舒伐他汀在與抗酸藥(含有氫氧化鋁鎂)同時使用時會使瑞舒伐他汀血漿濃度降低約50%，兩藥應間隔2 小時以上服用。

9 氟伐他汀、阿托伐他汀在與利福平合用時會使他汀類藥物的生物利用度減少約50%，如果長期合用，應調整他汀類藥物的劑量。

10 辛伐他汀、阿托伐他汀不能與葡萄柚汁同服，尤其大量攝入(一日＞1.2 升)，葡萄柚汁會減慢他汀類藥物的代謝，增加風險。

目前，他汀類藥物在血脂管理中的作用越來越受到重視，且中老年朋友多患各種慢性病，他汀類藥物與其他藥物聯合應用的概率很高。因此，在保證療效的前提下，應了解他汀類藥物與其他藥物之間的相互作用，避開和降低合用帶來的風險，充分發揮聯合用藥改善血脂的益處。