不明原因長期脾腫大、急性上消化道出血1例報道

周智勇，董海濱，任渝棠，李恕軍，姜 泊

北京清華長庚醫院消化內科，北京 102218

近日我科收治了1例以急性上消化道出血入院的長期脾腫大患者，經過仔細尋找，發現其病因較為少見，現將診治過程報道如下。

病例患者，女，65歲，已婚。患者既往有“脾腫大”病史17年，先后就診于北京數家知名醫院，未能明確病因。此次主因“嘔血、便血1 d”入院(2019-4-2)。嘔吐物為暗紅色血塊和鮮血，量約200 ml，間斷便血4次，為暗紅色血便，總量約2 000 ml，急診來我院，腹部CT平掃報告：門靜脈高壓，胃周靜脈曲張，脾腫大等(見圖1)，查血常規：白細胞11.17×109L-1，紅細胞3.50×1012L-1，血紅蛋白90.00 g/L，遂以“上消化道出血”收入我科。入科查體：體溫：37.3 ℃，脈搏：97次/min，貧血貌，瞼黏膜蒼白，脾下界位于左鎖骨中線肋緣下約10 cm，質硬。移動性濁音陰性，雙下肢無水腫。入院后給予抑酸、補液等對癥支持治療(生理鹽水250 ml+艾司奧美拉唑注射液40 mg，靜滴，bid，共7 d，糖鹽水1 000 ml，靜滴，qd，共7 d)，患者未再嘔血及便血。為明確患者脾腫大、門靜脈高壓病因，我們進行相關輔助檢查：胃鏡提示胃底靜脈曲張(F3CbRC+Lgf，見圖2)，食管黏膜光滑，未見明顯靜脈曲張；肝臟血管超聲提示門靜脈高壓，未見肝后血管狹窄或閉塞；血液乙肝、丙肝病毒標志物均為陰性，自身抗體全套(含抗線粒體抗體M2亞型)及IgG4均為陰性，患者無長期飲酒史。綜上所述，常見引起門靜脈高壓的肝源性、肝后性因素該患者均不存在，因此，我們轉換診斷思路：患者長期脾腫大，結合胃鏡表現，考慮左側門靜脈高壓(left-sided portal hypertension,LSPH)可能性大，因多次腹部CT未發現胰腺病變，常見引起脾腫大的病因中在該患者尚需除外血液系統疾病可能，遂為患者進行了“血細胞形態分析”，結果回報(見圖3)：紅細胞大小不等，部分形態不規則，可見“淚滴樣紅細胞”，中心淡染區擴大，可見嗜多色紅細胞。根據血涂片異常發現，進一步請血液科會診，給予骨髓穿刺送檢，病理報告(見圖4)：(骨髓)骨髓組織嚴重擠壓變形，細胞形態欠清，纖維組織增生，三系可見，巨核系輕度增生，請結合臨床除外骨髓纖維化。特殊染色：網織紅細胞(+++)、Fe(-)。至此，患者脾大病因明確，系原發性骨髓纖維化(primary myelo fibrosis,PMF)所致，后續患者接受脾切除斷流手術，目前在當地醫院血液內科門診接受專科治療，病情穩定，未再出現活動性出血表現。

圖1 患者腹部CT提示巨脾；圖2 胃底靜脈曲張；圖3 血細胞形態：可見淚滴樣紅細胞；圖4 骨髓病理(HE染色，100×) Fig 1 Abdominal CT showed patient’s splenomegaly; Fig 2 Gastric varices; Fig 3 Blood cell configuration: teardrop-like red blood cell was seen; Fig 4 Bone marrow pathology (HE staining,100×)

討論脾臟作為單核吞噬細胞系統器官和最大的淋巴器官(占人體淋巴組織的1/4)，具有儲血、破血、髓外造血(胎兒時期或出生后骨髓功能受損時)、參與免疫等重要功能。許多情況可引起急性暫時性或慢性持久性脾腫大。按病因，脾腫大可分為五大類：(1)感染性脾腫大如病毒性肝炎、敗血癥等所致的急性感染脾腫大，一般程度較輕、質地較軟，隨著感染被控制，脾也逐漸縮小；(2)充血性脾腫大由門靜脈高壓引起，見于各種肝硬化，以及門靜脈、脾靜脈炎或血栓形成，晚期多有脾功能亢進等；(3)血液病性脾腫大如慢性白血病、骨髓纖維化、慢性溶血性貧血，多有較明顯的脾腫大；(4)網狀內皮細胞病性脾腫大臨床上不多見，如嗜酸性肉芽腫、惡性組織細胞瘤等；(5)腫瘤性脾腫大如原發性脾腫瘤、脾囊腫[1]。本例患者以長年脾腫大為首發癥狀，先后進行多項檢查，可以排除感染性及腫瘤性因素，因此需從門靜脈高壓、血液病角度著手排查。此次患者因急性上消化道出血入院，腹部CT提示門靜脈高壓，故首先需排查門靜脈高壓的病因。

常見引起門脈高壓的肝源性、肝后性因素該患者均不存在，其胃鏡檢查發現孤立性胃底靜脈曲張，這是LSPH最有特征性證據之一，可達75%，提示患者為LSPH。門靜脈系統按功能分為脾胃區和門脈腸系膜區，多種原因引起單純性脾靜脈梗阻，致門靜脈脾胃區域壓力升高，稱LSPH，又稱區域性門靜脈高壓癥[2-3]。

LSPH發病機理是脾靜脈受壓或炎癥、腫瘤的侵蝕使血管痙攣，內膜損傷及血流障礙致血栓形成。在肝硬化患者，門靜脈血流緩慢也是原因之一。脾靜脈梗阻后，脾動脈則擴張、迂曲、血流量增加→脾充血性腫大、脾靜脈壓力升高→脾淤血。在脾靜脈梗阻后，其逆流途徑經胃短靜脈達胃壁使胃黏膜下靜脈擴張→胃底靜脈曲張；后由胃冠狀靜脈回流入門靜脈，此時并無食管靜脈曲張。消化道出血為其最常見的臨床表現，而其最重要的體征就是脾腫大(近乎100%)。

胰腺疾病是LSPH的主要病因，其中又以假性囊腫和慢性胰腺炎最多見；其他疾病包括：臍靜脈閉塞后遺癥，腹內淋巴瘤，游走胰腺，脾動脈瘤壓迫脾靜脈，腹膜后纖維化，腎臟腫瘤和腹部外傷等。本例患者因多次腹部CT未發現胰腺病變，故需除外血液系統疾病可能。后續血細胞形態分析發現了“淚滴樣紅細胞”，骨髓病理證實了PMF的診斷，該病為原因不明的骨髓彌漫性纖維組織增生癥，常伴有髓外造血，主要在脾，其次在肝、淋巴結等。臨床多表現為脾臟顯著增大、貧血、外周血中出現幼粒一幼紅細胞，骨髓穿刺常干抽及不同程度的骨質硬化，治療手段包括藥物、造血干細胞移植等。針對脾功能亢進的治療，脾動脈栓塞術因易致脾梗死，繼發脾膿腫，現已少用；而經內鏡硬化劑治療，可致異位靜脈曲張，并不能解決根本問題；目前最常用的手段是脾切除術，但脾切除對PMF患者有較高的手術風險，手術相關死亡率高且常有嚴重的短期和長期的并發癥，至今仍有爭議。因此，應嚴格選擇患者進行脾切除術。手術適應證原則限定：癥狀性脾大、輸血依賴性貧血、難治性血細胞減少癥及重度門靜脈高壓[4]。本例患者即符合手術適應證，接受了脾切除術。

回顧本患者的診斷過程，我們的體會是：對于長年脾腫大、孤立胃底靜脈曲張、無明確肝病因素的患者，需警惕造血系統疾病、血管栓塞等病因，注意檢查“血細胞形態”這一檢驗項目，對于異常發現如“淚滴樣紅細胞”需加強學習，注意知識積累，并及時請專科會診指導。