電子支氣管鏡在36例支氣管異物患兒中的臨床診治應用

河南省許昌市立醫院（許昌兒童醫院）（461000）徐偉禹

氣管、支氣管異物是常見的兒童呼吸科疾病，臨床上發現其多見于3歲以下的嬰幼兒，病情嚴重時可危及生命。針對氣管、支氣管異物此類病癥，主要采取電子支氣管鏡治療，這也是此類疾病當前的主要手段之一，與其他手段相比，電子支氣管鏡具有操作簡便、安全可靠、痛苦小等優點[1]。選取2018年3月～2019年9月我院收治的36例支氣管異物患兒，均取得明顯效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 年齡性別分布 36例支氣管異物患兒中，男性患兒25例（69%），女性患兒11例（31%）；年齡8個月～7歲，其中＜1歲5例（13.8%），1～2歲25例（69.4%），3～4歲4例（11.1%），5～7歲2例（5.5%）。

1.1.2 病程分布 發病時間≤3天18例（50%），＞3天～1周9例（25%），＞1周～1個月5例（13.8%），＞1～2個月3例（8.3%）；＞2個月1例（2.7%）。病程1小時～4個月。

1.1.3 地區分布 患兒城鄉地區均有分布：駐馬店市1例；許昌市地區35例，其中市區8例（22.3%），農村27例（75%）。

1.1.4 臨床表現分布 36例患兒的臨床表現分別為：咳嗽29例（80.6%），喘息3例（8.3%），發熱4例（11.1%）。不明確異物吸入者11例（30.5%），可疑或明確有異物吸入史25例（69.5%）。合并肺部感染10例（27.7%），合并肺氣腫20例（55.5%），合并肺不張2例（5.5%），合并支氣管炎4例（11.1%）。

1.2 患兒異物的總分布情況 其中左側異物16例（45%），右側異物19例（53%），氣管異物1例（2%）。不同年齡段異物分布：其中嬰兒左支氣管異物3例（8%），右支氣管異物2例（5.5%），氣管異物0例（0%）；幼兒期左支氣管異物11例（30.5%），右支氣管異物14例（39%），氣管異物0例（0%）；學齡前期左支氣管異物2例（5.5%），右支氣管異物3例（8%），氣管異物1例（3.5%）；見附表1。

1.3 電子纖維支氣管鏡診斷方法

1.3.1 術前準備 患兒入院后，告知家長本次手術的目的及手術前后可能出現的風險，取得患兒家長的理解和配合，簽署知情同意書。完善術前檢查，如胸部16排CT平掃、心電圖、凝血四項、術前四項、血常規、肝腎功能等。術前禁食禁水4～6h。準備好各種器械：綜合考慮患兒的體重、年齡、異物大小、位置、形狀及性質等因素，選擇兩種電子纖維支氣管鏡Olympus CV290（日本 外經2.8mm）、Olympus CV290（日本 外經4.0mm）；選擇取出工具活檢鉗（日本奧林巴斯 FB-56D-1）、異物網籃（波科M00513200）。

1.3.2 手術操作步驟 術前給予咪達唑侖針0.1～0.3mg/kg，鎮靜完成后，用利多卡因在氣管黏膜表面麻醉后，左手持支氣管鏡在操作部位邊麻醉邊前進邊觀察，確定患者的聲門區及聲門下有無異物，待聲門張開時插入適合兒童的電子纖維支氣管鏡進入氣管內。先檢查患兒健側氣管，后檢查患側氣管，在支氣管鏡下發現異物后，醫生操作電子纖維支氣管鏡將異物清楚地暴露出來，護士將活檢鉗或異物網籃從電子纖維支氣管鏡操作從孔道進入，在支氣管鏡引導下套住或鉗住異物，將支氣管鏡和異物鉗或異物網籃及異物做好固定，一起慢慢從氣管內撤出。取出異物后，仔細查看氣道內有無殘留異物、有無氣道損傷，并給予生理鹽水灌洗遠端支氣管，留取灌洗液標本送檢培養或在灌洗液中查找細小異物。手術操作中密切監測血氧飽和度（SO2），如血氧飽和度降至80%以下要即刻停止手術操作，待SO2升至95%以上再繼續進行手術操作，若SO2持續偏低，則須快速取出異物來縮短缺氧時間，雙肺探查確認無異物殘留后即手術完畢。

2 結果

2.1 鏡下所見 本研究共觀察異物36例，其中10例（28%）氣管異物周圍有肉芽組織增生，28例（78%）氣管周圍有不同程度充血、水腫；清除異物后出現遠端支氣管黏膜腫脹、糜爛，分泌物浮著，合并感染4例（11%）。

2.2 異物種類 本研究發現異物中有花生米13例（36%），瓜子類12例（33%），豆類2例（5.5%），動物性骨頭2例（5.5%），筆帽、塑料袋、藕、核桃仁、杏仁、面條、縫紉機油各1例（2.7%）。按異物性質、種類分為植物性異物、動物性異物、化學合成異物，詳情見附表2。

附表1 各年齡階段患兒異物位置的分布情況[n(%)]

附表2 各年齡組異物種類分布特征[n(%)]

2.3 異物阻塞部位 本次觀察發現異物位于主氣管1例（2%），右側支氣管19例（53%），左側支氣管16例（45%）。

2.4 治療及轉歸 36例電子纖維支氣管鏡檢查結果均有異物，并經電子纖維支氣管鏡取出，其中采用藍形異物鉗31例（87%）；活檢鉗取出5例（13%）。在異物取出后，局部有膿性分泌物堵塞者均給予灌洗及術后抗感染治療，合并的肺不張、肺氣腫及肺炎等均臨床治愈出院，住院時間1～8天。

2.5 術中、術后并發癥 術中出現短暫低氧血癥20例（55%），通過快速退出電子纖維支氣管鏡，調高氧流量后可在1分鐘左右緩解。術中鼻腔出血1例（2.8%），在出血處注入少量1∶10000腎上腺素注射液止血。術后出現發熱（5例，13.9%）或刺激性咳嗽（3例，8.3%）為多見，低熱者給予物理降溫，高熱者給予布洛芬退熱。均未發現氣胸、心律失常、大出血及心跳驟停等嚴重并發癥。

3 討論

3.1 基本情況 支氣管異物為兒童呼吸系統的常見病癥，以學齡前兒童為主，本次研究以＜2歲嬰幼兒發病率（83%），男孩多于女孩，男女比例為2.2∶1，研究結果與文獻保持一致[2]。男孩高于女孩的原因可能與男孩體質強、活潑好動、喜歡挑戰冒險等有關，也可能與目前我國的男女比例不均有關。患兒城鄉地區分布：駐馬店市1例；許昌市地區35例，其中市區8例（22.3%），農村27例（75%）。本研究，異物吸入城鄉分布為農村（75%）＞城市（22.3%），可能與農村科學文化素質相對落后，父母外出打工、無法仔細照顧子女，留守兒童靠老年人照顧等因素有關，今后需加強嬰幼兒飲食等方面的健康宣教，盡量少吃堅果類食物，避免進食時打鬧嬉戲，從而在源頭上減少兒童吸入異物的發生幾率。

3.2 異物部位原因 本研究結果中，右側支氣管異物發生率為53%，左側支氣管異物發生率為45%，右側明顯高于左側；從小兒氣管、支氣管的生理結構來看，小兒左主支氣管細長并由氣管側方伸出，而右主支氣管短粗，從氣管直接延伸，因此右主支氣管的生理構造特性決定了異物相對左側更易進入，發病率也相應升高。本研究發現右側支氣管異物發生率為53%，比陳善佳等人的研究結果（47.6%）略高；本研究結果與陳善佳等人的研究結果一致，即右側支氣管異物發生率仍高于左側，說明在支氣管異物發病中，右側支氣管異物發生率占有重要地位，不可忽視。

3.3 確診支氣管異物 使用支氣管鏡檢查是首選的診治手段[3]。本研究顯示該檢查方式操作簡單，時間短，創傷低，痛苦小，恢復速度較快，受到臨床工作者及家屬認可，值得推廣應用[4]。小兒支氣管異物診斷、治療可通過支氣管鏡達到雙重目的，更有利于深部及細小異物的觀測，可于術中直視觀察，并能于灌洗液內詳細查找異物，促進診斷及治療準確率的提高；術中視野清晰，可有效探查深部細小異物，且能于灌洗液內查找異物，增強診斷準確率[5]。支氣管異物患兒在出現咳嗽、氣喘癥狀之前，通常會有明確的異物嗆咳史，支氣管異物患兒臨床可表現為咳嗽、喘息、喉中痰鳴、呼吸困難及咯血等，本研究發現咳嗽的發生率為83%，比辛麗紅等人的研究結果咳嗽發生率（95.87%）略低，本研究結果與辛麗紅等人的研究結果一致，咳嗽仍為支氣管異物的主要表現癥狀[6]，由于上述癥狀表現不具有特異性，往往造成漏診、誤診，對慢性咳嗽、肺不張、遷延性肺炎、咳血等癥狀患兒要考慮支氣管異物的可能性。在支氣管異物手術鉗取過程中要及時與麻醉師溝通，采取穩定高效的麻醉方式，避免術前術后可能出現的各種情況，及時換氣、通氣；麻醉醫師和操作者要緊密配合，以免影響治療效果[7]。

綜上所述，支氣管異物總體來說防大于治，要從源頭上杜絕此類事情的發生。此外，加強對患兒看護者的宣教，當嗆咳此類情況發生，要意識到異物致病的可能性，及時帶患兒就診，避免遷延誤治，防止各種意外發生，造成難以挽回的后果。本研究在取異物時發現：①氣管異物雖小，如未及時取出，容易造成肺部各種不可預知的損傷，甚至會引起生命危險；②若有嗆咳病史，即使肺部影像學檢查未見異常，也不可完全排除異物的可能性；③患兒肺部CT提示肺氣腫、肺不張時需要進行支氣管鏡檢查；④取異物時，必須備齊常用工具，以應對不可預知的各種異物類型。通過運用電子支氣管鏡取氣管、支氣管異物，發現其能有效摘取各種異物，成功率高且具有簡單安全、痛苦小，能有效緩解病情等特點，因此值得臨床推廣應用。