1 014例住院頭暈患者病因分析

鄭書芳 張賽賽 劉高紅 許夢雅

1)新密市中醫院，河南 新密 452370 2)鄭州大學第二附屬醫院，河南 鄭州 450003

頭暈是神經內科醫師較常見的主訴，其含義至少有四個方面：眩暈、暈厥前狀態、失衡和頭重腳輕。患者往往不能明確區分，就診時統統以頭暈表述，這給臨床醫師進行病因診斷帶來很大困擾。有經驗的眩暈醫師通過詳細的問診，結合患者的伴隨癥狀、體征和必要的輔助檢查，大部分頭暈患者都能得到明確診斷。眩暈是無自身運動時的旋轉感或擺動感等運動錯覺或運動幻覺，是機體對于空間位置感受障礙和平衡感覺障礙[1]；暈厥前狀態是指將要失去意識的感覺或黑蒙，常見于短暫性腦缺血發作、心源性休克。失衡是難以保持自身的平衡，是一種不穩的感覺。頭重腳輕，主觀性較強，是一種難以定義的非特異性感覺。臨床上頭暈癥狀發生率高，部分患者反復發作，有學者報道在與頭暈有關的門診患者中，神經內科門診患者約占25%，耳鼻喉科約占10%[2]。頭暈病因涉及多個學科，至少包括神經內科、五官科、精神科、脊柱關節科、內分泌科、心血管科等，疾病譜構成復雜，長期以來該病病因診斷一直是困擾基層醫院醫生的重要問題。本文對1 014例眩暈患者進行病因分析，明確基層醫院接診的頭暈患者常見病因，以期為臨床眩暈診治工作提供參考，以減少誤診漏診。

1 資料與方法

1．1一般資料收集新密市中醫院腦病科2018-01—12住院的以頭暈為主訴或主癥的患者，根據患者意愿決定是否入組。最終入組1 014例，年齡18～80(58.6±13.45)歲，女571例，男443例，男女比例1：1.29。

1．2方法

1．2．1 數據采集和處理方法：結合文獻調查和臨床專家咨詢，設計并制定“眩暈臨床信息調查表”，內容包括患者性別、年齡、誘因、發作性質、與活動及體位的關系、持續時間、發作頻率、病程及伴發癥狀、腦血管病的危險因素和家族史以及合并的其他相關疾病。對入組患者進行詳細的神經系統檢查，動態位置試驗，詳細的體格檢查及輔助檢查，將所得到的數據收集到調查表中，最終進行詳細的數據分析。

1．2．2 各主要疾病的診斷標準：①良性陣發性位置性眩暈：運用良性陣發性位置性眩暈診療系統，根據變位試驗誘發出特征性眼震，確定病變的半規管，結合影像學檢查排除中樞性位置性眩暈，最終再結合耳石復位治療的療效進行確定診斷。②前庭性偏頭痛：參照《前庭性偏頭痛診治專家共識(2018)》中所給出的診斷標準。③精神疾患相關性眩暈：根據顱腦影像學檢查排除中樞器質性病變，前庭功能檢查排除前庭相關性疾病，結合精神科相關量表的評估和抗精神病相關藥物的治療效果最終確定診斷。④后循環缺血：包括小腦梗死、腦干梗死導致的頭暈和后循環TIA引起的短暫發作性頭暈，根據患者起病形式，陽性神經系統體征和顱腦磁共振檢查予以確定診斷。⑤梅尼埃病：參照《梅尼埃病診斷和治療指南(2017)》中所給出的診斷標準。⑥前庭神經炎：中年患者突然發生的單側外周前庭功能紊亂，不伴聽力障礙，發作呈激烈眩暈，持續時間長，一般不超過6個月，患耳冷熱試驗反應減退，甩頭試驗和VEMP檢查可幫助進行定位診斷。⑦其他原因：包括聽神經瘤、突發性聾、頸性眩暈、輕嵴帽綜合征、體位性低血壓、貧血、維生素B12缺乏等，均根據相應的輔助檢查和病史予以確診。⑧原因不明：經各項輔助檢查和專家會診仍難以確診者。

1．2．3 入組和排除標準：入組標準：①患者年齡18～80歲。②患者以頭暈或眩暈為主訴入院。③經患者或家屬簽訂入組知情同意書。排除標準：①嚴重的認知障礙無法配合完成前庭功能檢查或精神心理評估的患者。②嚴重腦血管病后遺癥長期臥床無法配合完成前庭功能或精神心理評估的患者。③體內有金屬植入物無法配合完成顱腦磁共振檢查的患者。④其他原因影響必要檢查的患者。

1．3統計學分析應用SPSS 22.0統計學分析軟件進行統計學分析，其中計量資料的比較采用t檢驗，計數資料和率的比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2．11014例頭暈患者病因分布良性陣發性位置性眩暈患者共301例(29.68%)，以中老年多見，男女比例無明顯差異。其中，后半規管病變182例，水平半規管病變：管耳石癥78例，嵴帽耳石癥40例，多半規管耳石癥1例。前庭性偏頭痛共185例(18.24%)，本病的診斷主要依靠病史，同時結合輔助檢查排除其他引起眩暈的疾病。精神源性眩暈166例(16.37%)，以女性多見，且以慢性頭暈為主。后循環缺血共114例(11.24%)，以老年人多見，多合并慢性疾病。其中小腦梗死48例，后循環TIA 39例，腦干梗死21例，延髓背外側綜合征4例，基底動脈尖綜合征2例。梅尼埃病共77例(7.59%)，前庭神經炎共46例(4.54%)，其中前庭干神經炎11例，前庭上神經炎32例，前庭下神經炎3例。其他病因共28例(2.76%)，其中聽神經瘤1例，突發性聾10例，頸性眩暈2例，輕嵴帽綜合征1例，體位性低血壓3例，貧血3例，維生素B12缺乏8例。原因不明97例(9.56%)，雖經詳細問診體檢、結合輔助檢查和專家會診仍有97例患者病因不明。見表1。

2．2不同年齡組眩暈病因常見疾病構成分析根據年齡將入組患者分為3組，分別為青壯年組(18～39 歲)、中年組(40～59 歲)和老年組(60～80歲)，分別統計各組中不同病因所占比例，并與總體比例相比是否存在統計學差異。根據分組統計結果可以看出，青壯年組眩暈患者以BPPV(38.81%)、前庭性偏頭痛(20.90%)、前庭神經炎(14.43%)多見，三者占本年齡段總數的74.13%。中年患者頭暈以BPPV(30.95%)、前庭性偏頭痛(17.72%)、精神疾患相關性眩暈(18.52%)、梅尼埃病(12.17%)多見，四者共占本年齡段總數的79.37%。老年患者頭暈以BPPV(24.37%)、前庭性偏頭痛(17.47%)、精神疾患相關性眩暈(19.54%)、后循環缺血(19.08%)多見，四者共占本年齡段總數的80.46%。從表2可以看出，后循環缺血的發病率與年齡存在明顯的正相關(P<0.05)，年齡越大原因不明性眩暈比例越大(P<0.05)，前庭神經炎的發病率與年齡存在負相關(P<0.05)。

表1 不同病因的1 014例眩暈患者性別及年齡分布

表2 不同年齡組眩暈病因分布 (n)

3 討論

頭暈是平衡系統功能出現障礙所導致的一系列癥狀，主要表現為不穩感、旋轉感、漂浮感、上升或下降感等。其病因病機研究取得很多進展[3-5]，一般常見病因有前庭性和非前庭性，前庭性頭暈又分為前庭周圍性和前庭中樞性。頭暈是神經科就診患者的最常見的主訴或主要癥狀，其病因復雜涉及多個學科[6-9]，疾病譜構成復雜，除前庭性病變，還有頸性眩暈、腦干病變等多種原因引起的眩暈[10-15]。部分頭暈患者臨床表現多樣，而主訴的主觀成分較大，患者往往詞不達意，無法準確描述自我的真實感受，給臨床醫師診治帶來一定的難度，目前尚無客觀檢查能可靠反映患者頭暈的程度，導致病因診斷誤診、漏診率高[16-20]。對以頭暈為主訴或主癥的病人，需要仔細收集病史，確定其原發病，才能針對病因進行正確治療。

本次研究發現最常見的眩暈病因是BPPV，臨床醫師應加強對本病的認識，學會運用動態位置試驗檢查對本病進行初步的診斷，掌握一定的手法復位技巧對患者進行手法復位，對于無法熟練應用手法復位的醫師，應指導患者前往眩暈中心進行正規的診治。前庭性偏頭痛的發病率在臨床上被嚴重低估，臨床醫師應加強對本病的學習，以減少誤診、漏診。

本研究發現精神疾患相關類眩暈所占比重位列第三，共166例，占16.37%。眩暈患者的診斷，不能忽視精神心理相關因素，這類眩暈患者應詳細詢問病史，多表現為陣發性眩暈，常伴有自主神經癥狀和嚴重恐懼，有些與焦慮有關，其診斷有賴于前庭功能檢查、聽力測試和精神狀態評估，有文獻指出對于慢性頭暈患者應給予精神科相關量表進行評價精神心理狀況[21-25]。

后循環缺血的發病與年齡存在正相關性，以老年人多見，且大部分合并一種或幾種基礎疾病，如高血壓、糖尿病、高脂血癥等，對于老年人應加強對基礎疾病的管理，以減少發病率和復發率。

維生素B12缺乏可以導致頭暈，這類病人以老年人多見，這與維生素吸收障礙或攝入不足有關。這類頭暈患者體檢時可見深感覺障礙，臨床上應提高重視，本組8例原因不明患者后經維生素B12濃度檢測發現維生素缺乏，其中6例患者在老年組中。

本研究發現不同年齡段患者的常見病因構成比存在一定的差異，其中BPPV為各個年齡段眩暈患者的首位病因；精神疾患相關性眩暈和后循環缺血以老年人多見；梅尼埃病以中年人多見；前庭神經炎以青壯年多見；前庭性偏頭痛各年齡段差異不大。因此，臨床醫師在對頭暈患者診治時，對不同年齡段的頭暈患者問診時應有所側重。

眩暈診治專家共識(2010)指出準確和完整的病史采集和體格檢查可以使70%以上眩暈的診斷近乎明確，可見病史和體格檢查對眩暈診治非常重要，因此臨床醫師應學會應用眩暈調查表進行病史采集，并進行詳細的體格檢查、神經系統檢查、變位試驗等，根據病史采集和體格檢查結果再選擇相應的輔助檢查[26-30]。

本院眩暈患者常見病因為BPPV(29.68%)、前庭性偏頭痛(18.24%)、精神相關的眩暈(16.37%)和后循環缺血(11.24%)，四者共占入組眩暈總數的75.54%。應加強臨床醫師對這四種疾病認識的培訓，以增強眩暈診治的準確性，減少誤診。在眩暈病因的診斷中，詳細的詢問病史、體格檢查、影像學檢查、前庭功能檢查、聽力學檢查、發病年齡、起病形式等至關重要。因本院眩暈中心相關的檢查設備不足，本次研究仍有97例患者病因不明，眩暈中心的整體水平仍有待進一步提高。