基于月經周期的中藥湯劑對多囊卵巢綜合征患者性激素水平、妊娠結局的影響

于 委，杜 鑫

(1.山東中醫藥大學，山東 濟南250014；2.山東省日照市中醫醫院，山東 日照276800)

多囊卵巢綜合征(Polycystic ovary syndrome，PCOS)是育齡期女性常見的復雜內分泌及代謝異常所致的疾病，以慢性無排卵和高雄激素血癥為特征，嚴重影響患者的生活質量[1-2]。目前關于PCOS的發病機制尚未明確，對于許多年輕的PCOS患者來說最大得的危害就是不孕，因此西醫治療以調節月經周期、促排卵、抗雄激素治療為主[3]。炔雌醇環丙孕酮片是臨床上常用的避孕藥物，含有雌孕激素，不僅可以對抗雄激素活性，還可調節月經周期，有效抑制毛發的生長、痤瘡的發生[4]。枸櫞酸氯米芬片適用于體內有一定雌激素水平的患者，可治療黃體功能不足，有促排卵的作用，常與炔雌醇環丙孕酮片配合使用。單純的西醫治療有時效果并不明確，而中醫具有固本扶元、辨證論治的特點，具有獨特的治療優勢。中醫中并無PCOS這一說法，常將其歸入不孕、崩漏、閉經等范疇[5]。中醫認為腎為先天之本，藏生殖之精，腎氣不足、氣血兩虛為該病的主要原因[6]。基于月經周期的中藥湯劑對該病的治療以整體調理為出發點，考慮月經周期患者身體情況的變化，以腎虛為立足點，兼健脾化痰、活血化瘀、祛濕理氣等綜合治療，達到正常月經、正常排卵、雄激素恢復正常水平從而正常生育的綜合效果。本研究采用基于月經周期的中藥湯劑治療PCOS患者，旨在探討其對性激素水平、妊娠結局的影響，以期改善患者臨床癥狀，提高妊娠率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2018年10月至2019年10月確診并進行治療的PCOS患者中選出160例，隨機分為對照組(n=80)和觀察組(n=80)。觀察組：年齡21～40歲，平均(29.38±4.52)歲；病程1～6年，平均(3.78±1.56)年；孕次0～3次，平均(2.15±0.82)次；體重指數(BMI)17.38～24.23 kg/m2，平均(22.34±3.56)kg/m2;原發性不孕52例，繼發性不孕28例;不孕1～4年，平均(2.09±0.78)年。對照組：年齡22～41歲，平均(29.53±4.55)歲；病程1～7年，平均(3.85±1.63)年；孕次0～4次，平均(2.24±0.85)次;BMI 17.34～24.59 kg/m2，平均(22.29±3.52)kg/m2；原發性不孕50例，繼發性不孕30例；不孕1～5年，平均(2.11±0.84)年。兩組患者基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。病例納入標準：①西醫符合《多囊卵巢綜合征的診斷和治療專家共識》的相關診斷標準[7],中醫符合《中藥新藥臨床研究指導原則》中腎虛血瘀型診斷標準[8]；②性生活正常，有生育需求，夫妻婚久不孕，伴侶生殖功能正常，沒有采取避孕措施；③近期未服用過相似藥物或與本藥物相拮抗的藥物；④年齡在20～40歲;⑤患者知情且簽署同意書。排除標準：①本研究用藥過敏史；②依從性較差；③合并心、肝、腎等嚴重器質性疾病患者；④未完成完整的治療周期；⑤B超檢查出現子宮及其附件發生病變；⑥先天生殖道畸形導致不孕不育；⑦合并其他內分泌疾病。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：給予枸櫞酸氯米芬片、炔雌醇環丙孕酮片常規西醫治療，患者在月經周期第5天開始口服炔雌醇環丙孕酮片(國藥準字J20140114)，1片/次,共21 d，連續服用3個月經周期，第4個月經周期開始第5～9天開始口服枸櫞酸氯米芬片(國藥準字H20140688)，50 mg/次，1次/d,連用3個月經周期或至妊娠。

1.2.2 觀察組：給予基于月經周期的中藥湯劑治療，患者第1～3個月經周期的采用與對照組一樣的方法口服炔雌醇環丙孕酮片，第4～6個月治療采用枸櫞酸氯米芬片+中藥湯劑治療。西醫治療方法與對照組相同，中醫治療按照月經周期進行治療，月經周期的判斷根據體溫和B超檢查。①月經期：采用具有理氣活血、滋陰補陽的桃紅四物湯進行治療，藥方組成：桃仁、熟地、當歸、芍藥、川芎各10 g，紅花6 g。②卵泡期：采用具有補腎滋陰、調經養血的自擬促卵泡湯，藥方組成：菟絲子30 g，黃芪、枸杞、覆盆子各20 g，山藥、續斷各15 g。③排卵期：采用具有活血化瘀、養肝補腎仙茅湯加減，藥方組成：仙茅、淫羊藿各15 g，當歸、巴戟天、黃柏、知母各9 g。④黃體期：宜疏肝調經，采用逍遙散合并越鞠丸，藥方組成：茯苓15 g，川芎、枸杞、當歸、柴胡、炒蒼術各10 g，山茱萸、甘草各6 g。所用藥劑加500 ml水煎煮1 h，常溫服用，早晚各1次，連續治療3個月經周期或至妊娠。

1.3 觀察指標 ①中醫癥候積分：患者臨床主要癥狀為月經周期、經量、神疲乏力、腰膝酸軟、經行腹痛、脈沉澀，按病情無、輕、中、重評為0、3、6、9分。②療效評估[9]：治愈為中醫癥候積分較治療前降低90%以上，性激素分泌恢復正常水平，月經、排卵均正常，或成功懷孕。有效為中醫癥候積分較治療前降低約50%～90%，性激素顯著改善，偶有排卵，月經規律不到兩周又復發。無效為臨床癥狀沒有改善，性激素分泌異常，排卵障礙。總有效率=(治愈+有效例數)/總例數×100%。③性激素水平：于治療前及第7個月經周期第5天清晨空腹靜脈取血10 ml，采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法測量黃體生成素(LH)、促卵泡激素(FSH)、睪酮(T)、雌二醇(E2)，儀器購自美國Bio-Bad全自動酶標儀，試劑盒由武漢明德生物科技股份有限公司提供，所有操作步驟依照說明書執行。④妊娠結局：統計并記錄兩組患者治療后月經正常率、周期排卵率、妊娠成功率、早期流產率。妊娠成功率=妊娠成功/總例數×100%；早期流產率=流產例數/妊娠成功數×100%。

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后中醫癥候積分比較 治療前兩組患者的月經周期、經量、神疲乏力、腰膝酸軟、經行腹痛、脈沉澀等中醫癥候積分比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后觀察組患者中醫癥候積分明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后中醫癥候積分比較(分)

2.2 兩組患者臨床療效比較 觀察組治療總有效率為91.25%顯著高于對照組77.50%，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 兩組患者治療前后性激素水平比較 治療前兩組患者黃體生成素(LH)、促卵泡激素(FSH)、睪酮(T)、雌二醇(E2)水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)，治療后觀察組LH、T、E2水平明顯低于對照組，FSH水平明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

表3 兩組患者治療前后性激素水平比較

2.4 兩組患者妊娠結局比較 觀察組患者月經正常率、排卵率以及妊娠成功率明顯高于對照組，早期流產率明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者妊娠結局比較[例(%)]

2.5 不良反應 兩組患者治療期間并無不良反應發生。

3 討 論

PCOS是引發育齡期女性月經紊亂、排卵異常的最主要原因，該病雖不會對患者的生命安全造成威脅，但會導致女性不孕不育，嚴重損害女性身心健康[10]。目前西醫治療主要采用激素治療或手術治療，激素治療主要是通過恢復月經周期、排卵功能正常以起到治療作用，然而由于藥物副作用較多、易復發，療效并不理想，手術治療對患者的卵巢及周圍組織創傷較大，且費用較高，不適合臨床推廣[11]。中醫學理論將PCOS納入“不孕”范疇，根據中醫辨證分型可將其分為脾虛痰濕型、肝腎陰虛型、腎虛血瘀型，其中腎虛血瘀證是PCOS中最為常見的辨證分型，腎氣虛弱可致血瘀、痰濕，致使素體虧虛、沖任胞脈不通，胞宮失養[12]。因此PCOS的治療主要以補腎益氣、活血化瘀為基本原則。

本研究發現治療后觀察組的中醫癥候積分、性激素LH、FSH、T、E2水平較對照組顯著改善，觀察組治療總有效率為91.25%顯著高于對照組77.50%。分析可能的原因是月經期為重陽轉陰期，此期子宮瀉而不藏，應徹底排出應瀉之經血，桃紅四物湯方劑具有祛瘀理氣、引血下行之功效，是《醫宗金鑒》中重要的活血化瘀方劑，其組方中桃仁、紅花具有活血通經、抗炎鎮痛功效，主治閉經痛經，熟地、當歸、芍藥、川芎具有補血調血、補益真陰的功效，是中藥補血的基本藥物，廣泛用于氣血不足、血行不暢、月經不調、宮寒痛經等癥狀，多種藥物一起使用可養氣活血、補血調經，促進月經來潮[13]。卵泡期是卵細胞發育的關鍵時期，此時氣血虧損、腎水不足、陽殺陰藏，此期重在養腎陰，采用具有補腎滋陰、調經養血的自擬促卵泡湯，藥方中續斷可補益肝腎，調理沖任，固經安胎，菟絲子具有補腎益精、滋補肝腎的功效，藥性溫和不膩不燥，始載于《本草從新》，山藥主治脾胃虧損、氣虛衰弱，可起調理作用，黃芪、枸杞、覆盆子可滋養卵泡，形成優勢卵泡。排卵期重陰轉陽期，此時素體陽氣不足,寒從內生，影響沖任胞宮可致不孕，仙茅湯具有活血化瘀、養肝補腎功效，方中仙茅、淫羊藿辛甘性燥，具有溫陽補腎、祛風除濕的功效，二藥配伍，相得益彰，是治療腎陽不足的常用藥物，黃柏、知母具有滋陰補腎、養陰溫陽的功效，當歸、巴戟天具有助陽不傷陰的功效，溫而不燥，補而不滯，多種中藥合用具有增強卵泡活力的作用[14]。黃體期朝著陰盛陽生、陰陽相對平衡的狀態，此期應該補氣養血、健脾益肝，逍遙散合并越鞠丸藥方為：茯苓、川芎、枸杞、當歸、柴胡、炒蒼術、山茱萸、甘草，其藥方中茯苓、炒蒼術藥性溫和、辛香醒脾，常與多種藥物配伍，可益脾和胃、寧心安神，當歸、柴胡具有較高的藥用價值，可補益肝腎、疏肝理氣，始記于《神農本草經》，陳承曰“當歸治妊婦產后惡血上沖，能使氣血各有所歸”，當歸是治療婦科疾病的要藥，山茱萸具有補益肝腎、收斂固澀的功效，主治腰膝酸痛、崩漏帶下月經不調，川芎、枸杞具有養血補血、健脾固腎、滋陰益精功效，甘草藥性溫和，具有調節諸藥的作用，多種中藥合用共奏補腎滋陰、疏肝調經之功效，此藥方有助于患者達重陽之態，利于行經。研究發現觀察組患者的月經周期正常率、排卵率、妊娠成功率均高于對照組，且早期流產率明顯低于對照組。分析可能的原因是枸櫞酸氯米芬片、炔雌醇環丙孕酮片具有價格低廉、藥物安全性高、患者耐受好，是臨床上常用的治療藥物，炔雌醇環丙孕酮片是一種甾體口服避孕藥，是復方的激素制劑，成分是環丙孕酮和炔雌醇，可以改善宮頸黏液的黏稠度，常用于治療婦女雄激素依賴性疾病，還可降低FSH、LH分泌，再用枸櫞酸氯米芬片促排卵，提高了排卵率、妊娠率，兩用藥物配合使用，彌補了枸櫞酸氯米芬片單一用藥的不足，然而該藥物具有較弱的雌激素和抗雌激素的雙重作用，改變宮頸黏液，影響子宮內膜的生長發育，不利于胚胎的生長與著床，停藥后易復發，另外所有患者采用無差別治療，并沒有考慮到PCOS患者個體身體情況的差異以及月經周期患者身體情況的變化，治療效果并不理想。基于月經周期的中藥湯劑根據患者不同月經周期身體情況的不同做出不同的調整，進行有針對性的治療，同時還能起到調養的功效，扶本固原、標本兼治，治療效果更好，改善卵巢功能，減少月經不調、痛經閉經現象的發生，促進患者排卵功能的恢復，提高妊娠成功率[15]。

綜上所述，基于月經周期的中藥湯劑根據不同月經周期階段陰陽變化規律，辨證施藥，可顯著改善患者的臨床癥狀，有助于性激素水平恢復正常，促進排卵，提高妊娠成功率，治療效果更好。