消化性潰瘍中醫證型胃鏡征象特征分析

何 鋼,郝小鷹

(四川省自貢市中醫醫院，四川 自貢 643000)

中醫通過望聞問切對消化性潰瘍辨證時，往往由于望診的主觀性、患者的依從性等各種因素影響而難以做到四診合參。為此，我們通過胃鏡下觀察潰瘍的局部表現，發現消化性潰瘍胃鏡下征象與傳統中醫辨證分型具有一定的相關性，可以作為中醫望診的延伸化。將我院2015年6月至2016年12月收治的163例消化性潰瘍住院患者進行總結分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇自貢市中醫醫院消化內科2015年6月至2016年12月163例確診消化性潰瘍住院患者，其中：男102例，女61例；年齡20～70歲;20～30歲者52例，31～50歲者63例，51～74歲者48例。合并有上消化道出血者91例。病程最短3 d，1年內72例，1～10年44例，10年以上47例。

診斷標準：西醫診斷參照消化性潰瘍病診斷與治療規范建議[1]，所有患者均經胃鏡檢查確診為消化性潰瘍，包括十二指腸球部潰瘍或(和)胃潰瘍，胃鏡檢查需詳細描述潰瘍的部位、形態、大小、深度、潰瘍周圍黏膜的情況。中醫辨證分型參照中華中醫藥學會脾胃病分會制定的《消化性潰瘍中醫診療共識意見》[2]中的證候分類分為：肝胃不和、脾胃虛弱(寒)、脾胃濕熱、胃陰不足、胃絡瘀阻五個證型。

病例納入標準：年齡18～70歲；符合上述西醫診斷標準及中醫辨證分型標準者。排除標準:年齡<18歲或>70歲者；妊娠患者；其他特殊病因引起的胃十二指腸潰瘍如胃泌素瘤；有心、肺、肝、腎等器官功能障礙者，或合并其他系統性疾病患者。

1.2 觀察方法 全部患者采用Olympus 260型電子胃鏡檢查，詳細觀察胃與十二指腸球部黏膜色澤形態變化、潰瘍苔的顏色、胃壁蠕動情況。所有胃潰瘍均采取病檢以排除惡性潰瘍。中醫辨證分型結合中醫望聞問切四診對患者主要癥狀、舌苔舌質、脈象等進行辨證。對患者的中醫證型以及胃與十二指腸球部黏膜色澤形態變化、潰瘍苔的顏色、胃壁蠕動等情況進行綜合分析。

1.3 統計學方法 采用SPSS 17.0統計學軟件對所獲數據進行分析，計數資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 潰瘍分類與中醫證型的關系 163例患者中，經傳統中醫辨證分型，其中肝胃不和40例(24.53%)，脾胃虛弱(寒)29例(17.79%)，脾胃濕熱41例(25.15%)，胃陰不足26例(15.95%)，胃絡瘀阻27例(16.56%)。各大證型與不同潰瘍類型之間比較差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 163例潰瘍分類與中醫證型的關系(例)

2.2 胃鏡征象與中醫證型的關系 胃鏡下潰瘍局部表現黏膜出血：肝胃不和證及脾胃濕熱證占86.4%，明顯高于脾胃虛弱(寒)、胃陰不足、胃絡瘀阻三組52.4%，差異具有統計學意義(P<0.05)；水腫：肝胃不和證及脾胃濕熱證占69.1%，明顯高于其余三組35.4%，差異具有統計學意義(P<0.01)；糜爛：脾胃濕熱證占70.7%，明顯高于其余四組39.3%,差異具有統計學意義(P<0.05)；出血及血痂：胃絡瘀阻證、脾胃濕熱證60.4%，高于其余三組39.0%，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 潰瘍苔的顏色與中醫證型的關系 肝胃不和證33例(82.5%)及脾胃濕熱證36例(87.8%)胃鏡下潰瘍苔的顏色表現為黃色，與余三組比較，差異具有統計學意義(P<0.05)；而脾胃虛弱(寒)證23例(79.3%)、胃陰不足證19例(73.1%)及胃絡瘀阻證18例(66.7%)潰瘍苔的顏色表現為白色，對比肝胃不和、脾胃濕熱證，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 163例黏膜改變與中醫證型的關系(例)

表3 163例胃鏡下潰瘍苔的顏色與中醫證型的關系(例)

2.4 胃壁蠕動與中醫證型的關系 肝胃不和證35例(87.5%)及脾胃虛弱(寒)證25例(86.2%)胃壁蠕動常明顯減弱，對比脾胃濕熱證7例(17.1%)、胃陰不足證11例(42.3%)、胃絡瘀阻證9例(33.3%)，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 163例胃鏡下胃壁蠕動與中醫證型的關系(例)

3 討 論

消化性潰瘍病(Peptic ulcer，PU)多指胃、十二指腸球部黏膜發生的炎性反應與壞死性病變，臨床上以慢性周期性、規律性上腹部疼痛為特點[3-5]。

根據本病的臨床特點及病變部位，歸屬于中醫學“胃脘痛” “心下痛” “嘈雜”范疇[6]。本病病因可總結為脾胃失健，胃絡受損，濕熱、寒濕、氣滯、血瘀、食積等均可致病[7-8]。

胃土占據中焦，主運化水谷精微，脾胃乃人體氣機升降之樞紐，津液營養物質運輸全身之要地，故濕邪較易侵犯脾胃，陰虛之人易感濕熱，陽虛之人易受寒濕，邪氣所犯，濕性粘滯，易阻滯氣機，脾胃氣機升降不暢，氣無所循，則胃中四處走串致潰瘍形成；暴飲暴食或饑飽無常易損傷脾胃，運化失職，食滯不化，聚而成積停滯胃脘，水谷不化停滯胃中，胃氣無以下行，故臨床中常見腹脹、呃逆、嘔吐、腹痛癥狀；憂思惱怒，焦慮緊張，肝失疏泄，橫逆犯胃，肝木侵犯胃土，胃失和降，若肝郁化熱，郁熱耗傷胃陰，胃本陽明之府，如清代溫病大家葉桂《臨證指南醫案》中言“陽明燥土，得陰自安”，胃陰虧虛不足，胃絡失于濡潤，津液運行不通，不通則痛，臨床中常表現為隱隱作痛。若氣郁日久或胃陰虧虛太過，陰虛化火，虛火灼脈，血液凝滯于脈內，積為血瘀，瘀血阻胃，則可表現胃脘刺痛；素體脾胃虛弱，或勞倦內傷、或久病不愈，延及脾胃，或用藥不當，皆可損傷脾胃，如清李用粹《證治匯補》中言“服寒藥過多，致脾胃虛弱，致胃脘痛”，脾胃虛弱，氣虛不能運化或陽虛不能溫養，致胃脘疼痛[9]。目前治療胃潰瘍的治療方案首選PPI+黏膜保護劑+中藥辨證治療[10-11]，而中醫治病注重“治病求本”，《素問陰陽應象大論》：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也。治病必求于本”，故本為陰陽，本為辨證，雖然目前國內外對消化性潰瘍中醫辨證的研究雖然取得了很大進展，但還是沒有制定出統一標準。胃鏡下黏膜形態學變化是目前診斷和消化性潰瘍療效評價的重要指標[12-13]，胃鏡作為診斷的重要手段之一，在鏡下潰瘍患者局部形態學變化可以讓我們更加直接、客觀的收集獲取到疾病的正確信息，我們通過大量臨床研究證實胃鏡完全可以作為中醫四診中望診的補充延伸。

在本研究中，我們發現消化性潰瘍在胃鏡下主要表現可總結為：潰瘍基部覆有白苔或黃苔，部分潰瘍表面可見糜爛、滲出，周圍黏膜可見充血、水腫，胃壁蠕動減弱或正常[14]。結合中醫證型，胃鏡下局部表現為充血、水腫者多為肝胃不和證及脾胃濕熱證；糜爛多為脾胃濕熱證；黏膜出血或血痂多為胃絡瘀阻及脾胃濕熱證；潰瘍苔為黃色者多為肝胃不和及脾胃濕熱證；肝胃不和證及脾胃虛弱(寒)證胃壁蠕動常明顯減弱，而脾胃濕熱證、胃陰不足證、胃絡瘀阻證胃壁蠕動常大致正常。臨床上若將辨證分型與胃鏡觀察結合起來對消化性潰瘍進行診斷，可以起到相互補充印證的作用[15]，從而為采取更有針對性的診治手段提供依據，提高臨床療效。本研究表明，胃鏡下胃與十二指腸球部黏膜色澤形態變化、潰瘍苔的顏色、胃壁蠕動等與中醫辨證分型有一定的相關性，可作為中醫望診的延伸應用于臨床辨證，增加辨證依據，為臨床辨證提供客觀的指標，從而提高消化性潰瘍疾病診治療效。