養陰利水方配合放腹水輸注白蛋白治療肝硬化頑固性腹水臨床研究

馬娟娟，劉亞珠

(1.商洛職業技術學院附屬醫院，陜西 商洛 726000；2.商洛職業技術學院，陜西 商洛 726000；3.陜西中醫藥大學附屬醫院，陜西 咸陽 712000)

肝硬化是臨床上常見的慢性肝病，多由一種或多種病因反復或長期作用而形成的彌漫性肝損傷。腹水是肝硬化失代償期的常見并發癥，頑固性腹水是肝硬化發展至晚期的明顯標志，患者門靜脈高壓和肝臟功能明顯減退甚至全部喪失，嚴重影響患者肝腎功能和循環功能，臨床預后較差[1-2]。由于常規的利尿劑和腹水回輸對頑固性腹水療效較差，目前西醫常采用腹腔穿刺放腹水聯合輸注白蛋白治療，能夠有效降低患者門靜脈壓力，糾正低蛋白血癥，但白蛋白費用較昂貴，且長期輸注白蛋白對肝臟自身蛋白的合成會產生一定的抑制作用[3]。研究表明，中西醫結合治療能夠顯著提高本病的有效率，并且在改善尿量、腹圍、肝功及降低復發率等方面均明顯優于單純西醫治療[4]。筆者經多年臨床觀察發現，肝硬化頑固性腹水的病癥分型中以肝腎陰虛最為常見，采用生地黃、黨參、當歸、沙參、枸杞、茯苓、豬苓等中藥可發揮柔肝滋腎、養陰利水之功，對肝硬化頑固性腹水具有較好的治療作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2019年12月我院收治的92例肝硬化頑固性腹水患者，西醫診斷參照《肝硬化診治指南》對肝硬化的規定[5]：①出現門脈高壓和肝功能減退癥狀；②影像學檢查提示存在肝硬化；符合《肝硬化頑固性腹水新的治療模式及理念》對頑固性腹水的規定[6]：強化利尿劑使用1周以上或大量放腹水治療2周無應答反應；由于出現利尿藥物相關并發癥而導致不能遞增使用利尿藥物劑量。中醫診斷標準參照《肝硬化腹水中醫診療規范專家共識意見(2011年，海南)》中對“臌脹”的規定，辨證為肝腎陰虛證[7]：主癥為腹大脹急、鼻衄、牙齦出血，次癥為耳鳴頭暈、面色晦暗、口燥、唇紫、失眠、心煩、盜汗、血痣赤縷、少尿；舌質紅絳，舌苔花剝或少苔，脈細數或弦。本臨床試驗經我院倫理委員會審核通過。將入組肝硬化頑固性腹水患者隨機分為兩組：觀察組46例，男30例，女16例；年齡30～65歲，平均(44.5±4.3)歲；病程3～15個月，平均(6.3±0.8)個月；乙肝肝硬化34例，丙肝肝硬化7例，酒精性肝硬化3例，血吸蟲肝硬化2例。對照組46例，男28例，女18例；年齡28～65歲，平均(44.2±4.5)歲；病程4～15個月，平均(6.5±0.9)個月；乙肝肝硬化32例，丙肝肝硬化8例，酒精性肝硬化4例，血吸蟲肝硬化2例。兩組患者性別、年齡、病程等臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：采用放腹水聯合輸注白蛋白治療：①采用中心靜脈導管腹腔引流法，腹腔穿刺置管成功后，首次腹水引流量≤1000 ml，后根據腹水量穿放腹水3000～5000 ml，引流后使用肝素帽封閉管口。采用封閉式無菌操作，嚴密監測心率、血壓等生命體征，治療結束以腹帶包扎腹部。放腹水的量與間隔時間根據患者具體病情決定。放腹水結束30 min后靜滴人血白蛋白(國藥準字S10940024，規格：20%50 ml 10 g/瓶)，每放1000 ml腹水，靜滴6～8 g人血白蛋白。

1.2.2 觀察組：在對照組治療基礎上給予自擬養陰利水方治療，藥物組成：茯苓、豬苓、生地黃、黨參各20 g，北沙參、枸杞、炙白術、車前子、當歸、赤芍各15 g，太子參、石斛各10 g。每日1劑，每劑200 ml，早晚飯后各服用1次，每周到院復診。兩組治療期間均限制鈉的攝入量，稀釋性低鈉血癥者配合限制水攝入量，并酌情給予利尿劑、微生物、氨基酸以及護肝等對癥治療。兩組均治療1個月后評估療效。

1.3 觀察指標 ① 基本臨床指標：比較記錄患者治療前后腹圍、體重、24 h尿量等指標的變化。② 腹水消退狀況：參照中國中醫藥學會內科肝病專業委員會制定的腹水消退分級標準評估患者發生消退狀況，Ⅰ級：腹水完全消退，且穩定超過 3 個月以上；Ⅱ級：腹水出現大幅消退，B 超消失少量腹水，腹部叩診出現輕度濁音；Ⅲ級：腹水部分消退，腹圍縮小超過 3.0 cm。③ 腹部B超檢查：患者治療前后均接受腹部彩色多普勒超聲檢查，檢測檢測門靜脈血流量、脾靜脈血流量、腹水暗區深度。④ 參照《肝硬化中西醫結合診治方案(共識意見)》[8]制定的療效標準，顯效：治療后，患者主要癥狀完全消失，全腹及肝區無壓痛及叩痛，有腹水者腹水消失，變大的肝脾較前稍變小或形態持續穩定無變化，肝功能等指標改善接近100%，且療效維持半年以上；好轉：治療后，患者主要癥狀得到明顯改善，全腹及肝區無壓痛及叩痛，有腹水者腹水量較治療前減少 50%以上，變大的肝脾較前無變化，肝功能等指標改善50%～100%；無效：治療后，患者主要癥狀、腹部疼痛、影像學及肝功能指標均無未得到任何改善，甚至部分指標出現加重。總有效率=(顯效+好轉)/總例數×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件處理數據。計數資料以[例(%)]表示,行χ2檢驗；定量資料以均數±標準差表示，數據符合正態分布且方差齊時采用t檢驗，方差不齊時采用校正t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后基本臨床指標比較 治療后，兩組腹圍、體重均較治療前明顯降低(P<0.05)，且觀察組明顯低于對照組(P<0.05)；兩組治療后24 h尿量均較治療前明顯增加(P<0.05)，且觀察組明顯高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后基本臨床指標比較

2.2 兩組患者治療后腹水改善狀況比較 治療1個月后，觀察組腹水改善狀況明顯優于對照組(P<0.05),見表2。

2.3 兩組患者治療前后腹部超聲檢查結果比較 治療后，兩組門靜脈血流量、脾靜脈血流量、腹水暗區深度均較治療前明顯降低(P<0.05)，且觀察組明顯低于對照組(P<0.05),見表3。

表2 兩組患者治療后腹水改善狀況比較[例(%)]

表3 兩組患者治療前后腹部超聲檢查結果比較

2.4 兩組患者臨床療效比較 治療1個月后，觀察組治療總有效率明顯高于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較 [ 例(%)]

3 討 論

腹水是肝硬化常見的并發癥之一，也是肝硬化向失代償期發展的重要標志，肝硬化患者一旦合并腹水，其1年病死率增加15%，5年病死率增加44%～85%[9]。現代醫學研究認為，肝硬化頑固性腹水發病機制不同于普通腹水，目前普遍認為與動脈血管擴張導致有效血容量降低，進而刺激腎素-血管緊張素-醛固酮系統活性增強有關，另外，低鈉血癥和門脈高壓在肝硬化頑固性腹水的病理機制中也發揮著十分重要的作用[10]。腹腔穿刺放腹水治療頑固性腹水已有數百年的應用歷史，其能夠快速降低腹壓，提高腎血流量，增加腎小球濾過率，減輕腸管壓力。但單獨使用穿刺放腹水方法易造成白蛋白大量丟失，并易引起低鈉血癥、肝性腦病、腎功能減退及穿刺后循環功能障礙等多種并發癥。因此，放腹水后需及時補充人血白蛋白，歐洲肝臟病協會建議每放腹水1 L需靜脈補充6～8 g，對補充白蛋白丟失、提高滲透壓、擴充血容量、增加腎臟灌注量及促進腹水吸收具有明顯的作用。但如何減少大量穿刺放腹水引起的并發癥及降低白蛋白的輸注劑量仍需要臨床深入研究。

肝硬化頑固性腹水歸屬中醫“臌脹”范疇。本病病機主要為肝腎脾臟器功能失調，水飲、瘀血及氣滯互結腹部，病性總屬本虛標實，虛實夾雜。本病后期主要表現為肝腎陰虛，水濕內停。患者或因性情抑郁，肝氣郁結，化火傷陰；或因服用大量利尿劑，導致頻繁排尿，丟失較多津液，導致津去陰傷；或因長期服用逐水攻下、清熱利濕藥物，導致傷陰耗液，肝腎陰虛。故中醫在治療肝硬化頑固性腹水時需在祛邪利水的同時，給予柔肝滋腎、養陰利水之法。本研究所用養陰利水方中，地黃為補益養陰之要藥，能夠發揮柔肝養陰之功；北沙參益胃生津、養陰潤燥；石斛補脾益胃、滋而不膩；枸杞補肝益腎；茯苓、白術、黨參、太子參合用能顯著增強益氣養陰之功，能有效預防養陰類中藥過于滋膩，并能補脾益氣，輔佐運化水濕；赤芍、當歸活血養血；車前子、豬苓合用，彰顯利水滲濕之功。全方扶正與祛邪相輔相成，共奏柔肝滋腎、養陰利水之功，與放腹水、靜滴人血白蛋白合用，祛邪而不傷正，有助于緩解患者不適癥狀，抑制病情惡化。現代藥理學研究表明，地黃多糖具有抗疲勞和增強機體免疫力的作用，地黃寡糖對肝功能具有明顯的保護作用[11]；北沙參具有保護肝功能和增強機體免疫力的作用[12]；石斛具有增強機體免疫力、抗肝纖維化、抑制血小板凝聚及對抗血管生成的作用[13]；枸杞具有增強機體免疫力、對抗血管生成、抑制肝細胞凋亡及保護肝臟組織免受損傷的作用[14]；茯苓具有顯著的利尿、保護肝功能及調節機體免疫力的作用[15]；黨參具有促進造血功能、提高機體免疫力、抗疲勞及抗應激的作用[16]；當歸具有增強血液功能、提高機體免疫力、增加動脈血容量、保護肝功能指標及促進蛋白質合成的作用[17]。

本研究結果顯示，觀察組治療后總有效率和腹水改善狀況均明顯優于對照組，患者腹圍、體重、門靜脈血流量、脾靜脈血流量、腹水暗區深度均明顯低于對照組，24 h尿量明顯高于對照組。提示養陰利水方與放腹水、靜滴人血白蛋白聯合治療肝硬化頑固性腹水，能夠顯著降低肝脾靜脈血流量，增加尿量，減少腹水，緩解患者不適癥狀，有助于抑制病情惡化。