基于氣與津液相互關系論干眼

趙磊，李曉靜，王方媛，左韜

《素問·陰陽應象大論》[1]云:“地氣上為云,天氣下為雨；雨出地氣，云出天氣。”該經文形象的介紹了地上的水汽蒸發上升則氣化成云，天上的云下降就液化成雨。自然界的水液循環就是通過氣與水液相互作用，不斷氣化為云，液化為雨的過程，周而往復，滋潤大地萬物。人體的水液代謝亦為氣與津液的不斷作用而滋潤濡養臟腑經絡孔竅皮毛，乃至周身。《素問·經脈別論篇》[1]云:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾。脾氣散精,上歸于肺,通調入道,下輸膀胱。水精四布，五經并行，合于四時五藏陰陽，揆度以為常也。”津液的生成以脾為主導，由胃、小腸、大腸配合完成；津液輸布與人體臟腑皆有一定聯系，但其輸布的核心由肺、脾、腎、三焦來完成。氣能行水，氣能攝水，人體之氣與水液相互作用正常，則四肢百骸得以濡養，眼表組織得以濡潤。《靈樞經·決氣》[2]云：“上焦開發，宣五谷味，熏膚充身澤毛，若霧露之溉，是謂氣”，可見氣具有充斥、潤澤、濡養眼表的作用。TFOS Dews II[3]提到：“干眼是由多因素導致的眼表疾病，以淚膜缺乏穩態為主要特征，并伴眼部癥狀。”這意味著“淚膜缺乏穩態”是干眼形成的主因。人體之氣與津液相互作用正常是眼表淚膜穩態的原動力。

1 人體臟腑與淚膜穩態

淚液源于人體之津液，津液的生成以脾為主導，由胃、小腸、大腸配合完成。津液輸布與臟腑皆有聯系，但主要是由肺、脾、腎、三焦來完成。其中肺為水上之源，主行水，通調水道。一方面將津液宣發輸布到體表和人體上部，目居頭面，其位為上，其津液的來源和輸布與肺的宣發行水功能尤為密切；另一方面，將津液肅降至腎與膀胱。腎主水，腎主宰一身的津液輸布，一則腎的氣化作用將肺下輸于腎的輕清津液經三焦上輸于肺而布散于全身，亦可再達于目；二則腎中陽氣亦為肺氣行水、脾氣散精等提供原動力。脾氣散精，除了將運化之津液上輸于肺外，亦可直接將津液向四周布散至全身，包括目系。三焦決瀆，主要為津液的流注輸布提供通道，三焦功能良好，人體之水液運行良好，則淚液有源。淚液的分泌輸布與三焦的功能亦相關聯，但對于眼表淚液運行有瞼板腺、淚腺、淚道等本身的通道，故三焦作用相對眼表較弱，且古人對三焦的概念十分寬泛模糊。人體水液代謝在上源肺與下源腎之間，在脾的樞機作用下，沿三焦通路循環往復，來達到濡潤臟腑經絡周身。干眼癥又稱角結膜干燥癥，其主要病變部位為角膜、結膜，位于人體上部之體表，其局部津液輸布極為依賴于氣的行津、攝津功能，包括肺氣行水、腎氣蒸騰、脾氣布散共同推動淚液的分泌與布散，在氣與津液的相互作用中維持淚膜穩態平衡（圖1）。

圖1 臟腑氣津關系與淚膜穩態

2 眼表微環境的氣與津液相互作用

Zhang X 等[4]提出角膜、結膜、瞼板腺、淚腺和神經網絡外，免疫細胞、基質細胞、激素甚至微生物群等相互作用形成眼表微環境。正常眼表組織結構是保證眼表健康的關鍵。許多證據表明[5-9]，隨著眼表微環境內成分的變化，淚膜穩態可能會受到影響，最終導致干眼。眼表局部的氣與津液的相互作用在眼表微環境的穩態上起主要作用。氣屬陽，津液屬陰，陰陽雖對立，但亦互根，如《醫原》[10]所云：“陽不能自立，必得陰而后立。故陽以陰為基，而陰為陽之母；陰不能自見，必得陽而后見，故陰以陽為統，而陽為陰之父。”在氣與津液方面亦可得以體現。氣和津液的相互作用主要為津氣互生、氣能行津、氣能攝津、津能載氣4 個方面，在眼表亦如此。津氣互生，化生淚液，共榮眼表；氣能行津攝津，推動控制淚液分泌；津可載氣，兩者同行共存。氣津和合，眼表淚膜穩態平衡協調；氣津不和，則淚膜穩態失衡，變生干眼。

2.1 氣津互生

氣津互生是指互相促進生成，氣化作用是津液生成的原動力，而津液能為氣的生成提供營養，兩者互促互生。在病理情況下，若臟腑之氣虧虛，導致其氣化功能減弱，則津液生成不足。若津液不足日久，不能提供營養給氣，亦可繼發氣虛之證。兩者均可致氣津兩虛之證，淚液源于人體之氣與津液，在眼表微環境表現為淚液乏源，生成不足，分泌亦不足，終至干眼，而臨床水液缺乏型干眼多為氣津不足型，如原發性或繼發性干燥綜合征(Sj?gren’s syndrome，SS)、淚腺缺失、神經支配異常等導致的基礎淚液分泌或反射性淚液分泌減少。《靈樞·口問》[12]篇論述了淚液的作用：“液者，所以灌精濡空竅者也”，淚液能夠灌輸精微物質以濡養潤滑目竅。該類干眼臨床上常以干澀感、異物感、眼紅、眼皮沉重等為主訴，尤其以干澀感最為常見。裂隙燈檢查可見淚河明顯變淺。Schirmer 試驗可表現為基礎淚液分泌及反射性淚液分泌均減少。治療亦當采用補氣生津之法。

2.2 氣能行津

氣能行津指氣能推動人體津液運行，在眼表微環境表現為氣能推動淚液的分泌、輸布與排泄，是淚液在眼表微環境正常輸布運行的動力。若氣虛無力行津，或氣滯行津不暢，兩者均能引起淚液輸布排泄障礙，導致眼表瞼板腺、淚腺等腺體排液不暢，淚液分泌減少，其濡養功能減弱，稱之為“氣不行津”。淚液動力學異常型干眼多屬于氣不行津導致的眼表微環境之改變，由多種原因導致的淚液動力學異常引起，如淚液排出延緩，瞬目異常，眼瞼位置異常，結膜松弛等。各種原因引起的淚液涂布異常和排出延緩均可導致淚液動力學異常型干眼。如久病或年老體虛患者，氣虛行津功能減弱，津液輸布異常，導致眼表津虧，形成干眼。故臨床上治療常常予行氣與利水、健脾益氣之法。

2.3 氣能攝津

氣能攝津指氣能夠控制津液的運行排泄，防止津液非正常流失。蒸發過強型干眼多為氣不攝津所致，淚膜脂質層位于淚膜最表面，最主要的作用是阻止水分從眼表蒸發。《黃帝內經·素問·陰陽應象大論》[1]曰：“陰在內，陽之守也;陽在外，陰之使。”氣屬陽，津液屬陰，淚液在內，氣在外，氣固攝淚液，防止淚液過度蒸發。《黃帝內經·素問·陰陽應象大論》[1]曰：“年六十,陰痿,氣大衰,九竅不利,下虛上實,涕泣俱出矣”。蒸發過強型干眼主要由于淚膜脂質層的質或量的異常而引起。臨床上常見于瞼板腺功能障礙、眼瞼發育異常、瞼緣炎等引起的淚膜脂質層異常。眼瞼缺損或閉合不全、環境因素、視頻終端綜合征、佩戴角膜接觸鏡等也是常見的誘發因素。近年來，隨著智能手機普及，電子化辦公人群增加，不良的閱讀習慣，長期熬夜等，用眼過度，過勞傷氣，淚液蒸發流失過多，導致蒸發過強型干眼所占的比例越來越大，也引起了臨床醫生的高度重視。該類型病人常訴有眼部燒灼感，視力波動，瞬目后可有所緩解。此外人體之氣虧虛，固攝淚液作用減弱時，將會導致眼表淚液的異常流失，出現流淚，此流淚為淚腺分泌的水液，而非脂質和黏蛋白，氣隨津脫后，氣津兩虧，亦可導致干眼。且大量水液沖刷眼表，使淚膜表面的脂質和黏蛋白流失，淚膜穩態失衡亦可形成干眼。《諸病源候論·目病諸候》[11]謂：“若臟器不足，則不能收制其液，故目自然淚出”。其治療也多采用補氣以攝津的方法。

2.4 津能載氣

津能載氣指津液為氣在體內運行提供載體，無形之氣必須依附有形之津。若津液載氣之功能失常，一方面由于過度流淚，如悲傷氣并大哭后，津液大量丟失，氣無所依而隨之大量外脫，稱為“氣隨津脫”。《靈樞·口問》[2]云：“上液之道開則泣，泣不止則液竭；液竭則精不灌，精不灌則目無所見矣，故命曰奪精”。另一方面，外源性損傷眼表微環境，導致淚膜黏蛋白損傷，氣無依附，津不載氣，終至干眼。黏蛋白為淚膜營養角結膜的主要成分，當結膜杯狀細胞或角膜上皮細胞發生炎癥或損傷時，如手術源性上皮損傷，眼表化學傷，熱燒傷，瞼板腺功能障礙（meibomian gland dysfunction,MGD），維生素A 缺乏，滴眼液中的防腐劑等，會造成凝膠型黏蛋白或跨膜蛋白缺乏，導致其營養作用明顯減弱。該型病人常訴眼表不適，結膜角膜有損傷，熒光素染色陽性，淚膜破裂時間（break up time,BUT）顯著下降。由此可以看出泣涕不止則津液枯竭，如此精氣無所灌注依附，故氣隨津脫，眼表不得濡養，淚膜穩態失衡，導致干眼。治療以滋陰斂氣為法。

3 小結

干眼的發病病機圍繞氣與津的相互作用在眼表有氣津不足、氣不行津、氣不攝津、津不載氣，臨床中常多種病機并存，表現為混合型干眼，即使病人是由單一因素引起的單一類型干眼，如治療不及時或治療效果不佳也將最后發展為混合型干眼。這與傳統的觀點對干眼的臨床辨證多從“陰虛”角度入手[12]略有不同，干眼為慢性病程疾病，久病者終致氣陰兩虧之證，治療以益氣養陰生津為則。“氣陰兩虧”之證雖為久病干眼的常見證型，但亦偶有兼夾外邪之本虛標實之證，臨床治療時宜注重四診合參，辨證論治。