老年綜合評(píng)估在老年2型糖尿病患者綜合治療中的應(yīng)用

王小婕,馬 丹，李學(xué)善,蔣麗君，任紅燕

老年糖尿病存在起病隱匿的特點(diǎn)，經(jīng)常首發(fā)癥狀為其并發(fā)癥，易出現(xiàn)低血糖癥、高滲性非酮癥性糖尿病昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率高。老年綜合評(píng)估(CGA)是通過(guò)多維度綜合評(píng)估老年人的健康、軀體功能、心理精神健康和社會(huì)交往能力，并制訂個(gè)體化診療計(jì)劃，以保護(hù)老年人的健康和功能狀態(tài)，進(jìn)而最大限度地提高老年人生活質(zhì)量的一項(xiàng)技術(shù)[1]。本研究從老年患者所處的社會(huì)環(huán)境，軀體和心理狀況以及認(rèn)知能力等多方面進(jìn)行綜合評(píng)估，與此同時(shí)給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)治療，目的是最大程度地改善血糖水平，預(yù)防并發(fā)癥和合并癥的發(fā)生，從而維持或提高患者的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2019年1月-2019年12月住院的老年糖尿病患者100例為研究對(duì)象，其中男性53例，女性47例；年齡65～90歲，平均年齡(75.65±5.83)歲。將患者分為對(duì)照組和觀察組，每組50例。觀察組男性26 例，女性24例；年齡65～89歲，平均年齡(76.18±6.38) 歲，糖尿病病程(13.84±6.13)年。對(duì)照組男性27例，女性23例；年齡65～90歲，平均年齡(75.24±5.47)歲，糖尿病病程(14.15±7.70) 年。2組患者年齡和性別以及糖尿病病程等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。病例入選標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥65 歲；②依據(jù)《中國(guó)2 型糖尿病防治指南(2017年版) 》[2]診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷的2型糖尿病；③同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有藥物禁忌證；②伴有肝腎等重要臟器功能不全；③伴有急性心腦血管事件；④伴有嚴(yán)重的心功能不全；⑤伴有不受控制的惡性腫瘤和血液病；⑥完全功能喪失長(zhǎng)期臥床。

1.2 方法：2組患者依據(jù)具體情況予以口服降糖藥物(包括二甲雙胍、阿卡波糖等)，注射胰島素治療(包括甘精胰島素、門冬30胰島素以及精蛋白生物合成人30R胰島素)，依據(jù)患者具體血糖情況單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用，并調(diào)整劑量。對(duì)照組患者僅予以藥物治療和一般的生活方面指導(dǎo)；觀察組予以藥物治療，同時(shí)實(shí)施CGA，并按照評(píng)估所得結(jié)果進(jìn)行科學(xué)干預(yù)。觀察組患者在入院72 h 以及治療3個(gè)月后，進(jìn)行2次CGA評(píng)估；科學(xué)干預(yù)是在完成初次的CGA后進(jìn)行，時(shí)間為3個(gè)月；每周需要進(jìn)行1次隨訪，隨訪目的是為了知曉和監(jiān)督患者的干預(yù)措施是否落實(shí)到位。

1.2.1 CGA：根據(jù)2017年發(fā)布的《老年綜合評(píng)估技術(shù)應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)》[3]推薦評(píng)估內(nèi)容和相應(yīng)方法，對(duì)觀察組患者進(jìn)行綜合評(píng)估。主要內(nèi)容:①一般狀況評(píng)估，包括患者姓名、性別、年齡、身高、婚姻狀況、體重、文化程度、業(yè)余愛(ài)好、飲酒、吸煙、職業(yè)等。② 軀體功能狀態(tài)評(píng)估，運(yùn)用改良巴氏量表 (MBI)[4]對(duì)患者日常生活活動(dòng)能力評(píng)估；運(yùn)用計(jì)時(shí)起立-行走測(cè)試法(TUGT)[5]進(jìn)行平衡和步態(tài)評(píng)估。③營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估，運(yùn)用微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法(MNA-SF)[6]評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。④精神、心理狀態(tài)評(píng)估，用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(MMSE)[7]進(jìn)行認(rèn)知篩查。⑤共病評(píng)估，共病是指老年人同時(shí)存在2種或2種以上慢性疾病，凡是患有2種以上疾病者認(rèn)定為共病患者。⑥多重用藥評(píng)估，通常是將應(yīng)用5種及以上藥品視為多重用藥；使用我國(guó)老年人不恰當(dāng)用藥目錄[8]，評(píng)估老年人潛在的不恰當(dāng)用藥。

1.2.2 具體干預(yù)措施:①通過(guò)全面評(píng)估老年患者一般情況、共病情況，進(jìn)行全面診斷和針對(duì)性科學(xué)干預(yù)，科學(xué)管控多重用藥和不恰當(dāng)用藥，去除多余藥物(比如不必要的中成藥)，并在治療病情的前提下盡量用最少的藥物進(jìn)行治療。②對(duì)患者經(jīng)濟(jì)和社會(huì)情況進(jìn)行了解，盡量做到患者的照護(hù)人員不能隨意變動(dòng)，并對(duì)其進(jìn)行定期且有計(jì)劃的約訪和培訓(xùn)，目的是保證患者獲得有效及科學(xué)的干預(yù)治療。③評(píng)估檢測(cè)患者認(rèn)知功能后，向患者及照護(hù)人員宣教合理的控制飲食及適當(dāng)活動(dòng)的正確方法，定期隨診，堅(jiān)持執(zhí)行。④對(duì)患者軀體功能進(jìn)行估測(cè)后，使其因人而異采取適合的運(yùn)動(dòng)措施，同時(shí)注意避免跌倒，并且要及時(shí)給予有軀體功能障礙的老年患者幫助，必要時(shí)實(shí)施有效替代措施。⑤如果患者存在認(rèn)知功能障礙，此時(shí)就要與其家屬以及照護(hù)人員進(jìn)行積極有效的溝通，適時(shí)請(qǐng)神經(jīng)科及精神科會(huì)診，予以正確干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)：研究對(duì)象均在入院時(shí)及治療3個(gè)月后分別抽取靜脈血化驗(yàn)FPG、2 hPG、HbA1c。于檢查前1 d 晚7時(shí)后不再進(jìn)餐，次日晨空腹抽取肘靜脈血檢測(cè)FPG、HbA1c，之后進(jìn)食早餐，同時(shí)予以相應(yīng)的降糖治療，記錄吃第一口飯的時(shí)間，于2 h 后抽血送檢2 hPG。記錄治療及干預(yù)的整個(gè)過(guò)程，同時(shí)觀察藥物不良情況的發(fā)生。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后糖代謝水平比較：2組患者治療前FPG、2 hPG、HbA1c水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組治療后FPG、2 hPG、HbA1c水平與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療前后糖代謝水平比較

2.2 2組患者發(fā)生不良反應(yīng)比較：2組患者均隨訪3個(gè)月，觀察組患者發(fā)生不良反應(yīng)5例，發(fā)生率為10.00%；對(duì)照組患者發(fā)生不良反應(yīng)14例，發(fā)生率為28.00%，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組(χ2=6.36，P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

人體基礎(chǔ)代謝率是隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸下降，機(jī)體對(duì)葡萄糖的利用能力下降，同時(shí)體力活動(dòng)減少，脂肪相對(duì)增加，從而會(huì)使胰島素敏感性下降，這些均可導(dǎo)致老年糖尿病的發(fā)生率增高。我國(guó)老年糖尿病患者的知曉、診斷和治療率三者均低，血糖控制狀況不理想。糖尿病并發(fā)癥如糖尿病眼病、糖尿病腎病、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病血管病變等使患者生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。既往較為權(quán)威的研究證明[9]，血糖控制在較好水平可使并發(fā)癥的發(fā)生減少，可改善患者的生活質(zhì)量。

CGA是老年科疾病診治過(guò)程中被廣泛應(yīng)用的一項(xiàng)核心技術(shù)，是以老年患者為中心，從醫(yī)學(xué)相關(guān)問(wèn)題、軀體狀況、認(rèn)知能力、心理狀態(tài)、社會(huì)支持等眾多層面對(duì)老年患者進(jìn)行全面而系統(tǒng)的評(píng)估，進(jìn)而制訂個(gè)體化干預(yù)方案[10-11]。CGA可從多維度對(duì)高齡衰弱患者的危險(xiǎn)因素進(jìn)行篩查，在臨床工作中要對(duì)高齡患者狀態(tài)進(jìn)行全面評(píng)估，并進(jìn)行積極的康復(fù)鍛煉、營(yíng)養(yǎng)支持、調(diào)整患者消極的心態(tài)等干預(yù)，從而可以使高齡住院患者的生活質(zhì)量得到最大限度改善[12]。CGA干預(yù)可降低老年心力衰竭患者死亡率、再入院率及急診就診率[13]。高血壓患者進(jìn)行CGA，能夠提高或維持其生活質(zhì)量，使降壓治療效果更優(yōu)化[14]。對(duì)患有腦梗死的老年患者進(jìn)行 CGA干預(yù)可有效提高患者生活質(zhì)量[15]。CGA可作為經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)患者心臟康復(fù)的指導(dǎo)依據(jù)，以提高活動(dòng)能力、調(diào)節(jié)情緒，同時(shí)使患者認(rèn)知功能的下降得到預(yù)防，虛弱程度得到改善，CGA也可以作為心臟康復(fù)的效果評(píng)價(jià)指標(biāo)[16]。

本研究將CGA系統(tǒng)用于老年糖尿病治療，結(jié)果顯示糖尿病患者進(jìn)行CGA，能夠提高或維持其生活質(zhì)量，使降糖治療達(dá)到優(yōu)化的目的，值得在臨床推廣。