豎脊肌平面阻滯聯合自控靜脈鎮痛在老年胸腔鏡肺葉切除術中的應用

李芹，陳紅，陳珊，張野

安徽醫科大學第二附屬醫院麻醉與圍術期醫學科，合肥230601

胸腔鏡下肺葉切除術是臨床治療肺癌的首選，具有切口小、恢復快等優點，但是手術操作導致的肋間神經損傷、術后胸膜炎性反應以及放置胸腔引流管所引起的急性中、重度疼痛不容忽視［1，2］，單純的靜脈鎮痛療效不佳。老年患者因心肺功能下降、術后疼痛不能有效咳嗽、咯痰等，從而引發的肺不張、肺部感染發生率更高。近年來，可視化技術的發展促進了以區域阻滯技術輔助的圍術期多模式鎮痛方案的廣泛應用，在胸部手術快速康復中發揮著重要作用，2016 年Forero 等［3］率先提出豎脊肌平面阻滯（ESPB）可阻斷胸脊神經背側支和腹側支的起始部位，可有效治療胸壁慢性疼痛。因此，本研究旨在觀察超聲引導下單次ESPB 聯合自控靜脈鎮痛（PCIA）在老年胸科手術患者中的鎮痛效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年11月～2020年4月在全麻下擇期行胸腔鏡肺葉切除術的患者60例，年齡65～79 歲，男37 例、女23 例，美國麻醉醫師學會（ASA）分級為Ⅱ或Ⅲ級。排除標準：①局麻藥物過敏；②嚴重的心臟、呼吸、腎或肝臟疾病；③凝血功能障礙；④存在意識精神障礙（可能影響疼痛干預和評價）；⑤存在慢性疼痛性疾病，使用鎮痛藥物或接受精神類藥物治療；⑥穿刺部位破損或感染；⑦術中大出血或中途轉開放手術。將符合納入標準的患者隨機分為單次ESPB 聯合PCIA 組（EP 組）30 例和單純PCIA組（P組）30例。EP組男18例、女12例，平均年齡（67.93±3.44）歲，ASA 分級Ⅱ級27 例、Ⅲ級3 例，身高（165.50±8.01）cm，體質量（66.37±6.26）kg，麻醉時長（145.57±34.53）min，手術時長（120.63±37.29）min，術中瑞芬太尼用量（1.96±0.64）mg；P組男19 例、女11 例，平均年齡（69.47±3.98）歲，ASA分級Ⅱ級29 例、Ⅲ級1 例，身高（165.13±7.24）cm，體質量（63.73±4.85）kg，麻醉時長（157.70±37.81）min，手術時長（125.03±38.01）min，術中瑞芬太尼用量（2.07±0.65）mg。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P 均>0.05）。本研究經醫院倫理委員會審批，患者及家屬知情同意

1.2 麻醉方法 術前兩組禁食禁飲。入預麻間后監測血壓、心率、血氧飽和度，開放右頸內中心靜脈、局麻下左橈動脈置管。

EP 組由同一麻醉醫師操作ESPB，患者取健側臥位，消毒鋪巾，將高頻探頭在矢狀方向上距T5胸椎的中線3 cm 處放置，使用平面內技術，頭向尾端方向進針。穿刺針觸及T5橫突骨質時，回抽無血液、腦脊液后注入0.5%羅哌卡因20 mL，局麻藥在橫突和豎脊肌之間的筋膜結構中可見擴散，表明成功阻滯。P組常規監測，不進行ESPB操作。

兩組患者采用相同的麻醉誘導方案，即咪達唑侖0.02 mg/kg、順式苯磺酸阿曲庫銨0.15～0.20 mg/kg、舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg。借助可視喉鏡經口插入雙腔支氣管導管，經纖維支氣管鏡確定位置。設置麻醉機參數：潮氣量（VT）6～8 mL/kg，呼吸次數（RR）12～14 次/min，吸呼比（I：E）1：2，維持呼氣末二氧化碳35～45 mmHg。麻醉維持靶控輸注丙泊酚、順式苯磺酸阿曲庫銨、瑞芬太尼，使之維持BIS 值45～60。根據尿量、失血量實時調整輸液速度及輸液量或應用血管活性藥物，使血壓維持在基礎血壓的±20%。手術結束時兩組均接靜脈鎮痛泵，配方為：舒芬太尼150 μg+甲氧氯普胺20 mg+0.9%生理鹽水至100 mL。首次量2 mL，持續量2 mL/h，自控單次量0.8 mL/次，鎖定時間15 min，極限量10 mL/h。

1.3 觀察指標 記錄術后入麻醉恢復室（PACU）即刻（T0）、PACU 期間最大（T1）、12 h 時（T2）、24 h 時（T3）、48 h 時（T4）安靜、咳嗽狀態下視覺模擬評分（VAS）；記錄T0～T2、T2～T3、T3～T4時段內靜脈鎮痛泵的有效按壓次數；記錄T0～T3、T3～T4時段內追加鎮痛藥物例數；記錄惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應發生例數；記錄肺不張、肺部感染發生例數；記錄患者對鎮痛效果滿意度評分（非常滿意；滿意；基本滿意；不滿意），總滿意率%=（非常滿意例數+滿意例數+基本滿意例數）/30×100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS25.0 統計軟件。正態分布的計量資料以±s 表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；非正態分布計量資料以中位數表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料以例表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后各時點VAS 比較 EP 組在靜息、咳嗽狀態下VAS均低于P組（P均<0.01），見表1～2。

表1 兩組術后各時點靜息VAS比較（分，±s）

表1 兩組術后各時點靜息VAS比較（分，±s）

組別P組EP組P值VAS T0 1.96±0.66 1.00±0.87 0.000 T1 T2 T3 T4 2.20±0.71 1.83±0.53 0.028 3.00±0.74 1.40±0.77 0.000 3.03±0.72 1.47±0.57 0.000 2.76±0.72 1.93±0.58 0.000

表2 兩組術后各時點咳嗽VAS比較（分，±s）

表2 兩組術后各時點咳嗽VAS比較（分，±s）

組別VAS T1 T2 T3 T4 P組EP組P值T0 2.80±0.88 1.76±0.89 0.000 2.96±0.92 1.90±0.84 0.000 3.03±0.80 2.16±0.69 0.000 2.80±0.71 2.06±0.25 0.000 2.53±0.86 2.06±0.52 0.014

2.2 兩組術后靜脈鎮痛泵的有效按壓次數比較

EP 組術后各時段內靜脈鎮痛泵的有效按壓次數均少于P組（P均<0.05），見表3。

表3 兩組患者術后不同時段靜脈鎮痛泵的有效按壓次數（次）

2.3 兩組術后追加鎮痛藥物比較 EP 組在術后T0～T3、T3～T4時 段 內追加鎮痛藥物者分別有2 例（6.67%）、2 例（6.67%），P 組分別有9 例（30.00%）、7 例（23.33%）。EP 組術后T0～T3、T3～T4時段內追加鎮痛藥物患者的比例均低于P 組（P 分別為0.001、0.003）。

2.4 兩組術后并發癥及不良反應比較 EP 組發生惡心、嘔吐3 例（10.00%），肺不張、肺部感染3 例（10.00%）；P 組發生惡心、嘔吐8 例（26.67%），肺不張、肺部感染6 例（20.00%）。EP 組惡心、嘔吐的發生率低于P 組（P=0.001），肺不張、肺部感染的發生率低于P組（P=0.003）。兩組均未發生皮膚瘙癢、呼吸抑制、尿潴留等不良反應。

2.5 兩組術后滿意度比較 EP 組非常滿意13 例、滿意12 例、基本滿意2 例、不滿意3 例、總滿意率90.00%（27/30），P 組分別為3、5、14、8 例及73.33%（22/30），EP組總滿意率高于P組（P<0.01）。

3 討論

胸腔鏡肺葉切除術開展廣泛，微創手術具有損傷小、恢復快、并發癥少、疼痛減輕等特點，但由于肋間神經、胸膜損傷，炎性反應、胸腔引流管的放置等，導致術后8 h 即使處于靜息狀態下，疼痛仍較劇烈［2］，甚至有30%的患者會轉為慢性疼痛［4］。而老年患者作為特殊的群體，常合并多種基礎疾病，營養狀態不佳、黏膜纖毛清除系統受損［5］，有研究報道年齡是肺癌胸腔鏡外科手術后肺部感染的危險因素之一［6］。而術后早期，老年患者會因切口疼痛呼吸表淺，不敢深呼吸和不愿咳嗽、咯痰，導致痰液潴留，引起低氧血癥、高碳酸血癥、肺不張、肺部感染等并發癥［7，8］。因此，探討一種安全、有效的圍術期鎮痛方案，對于術后快速康復具有重要臨床意義。

多模式鎮痛作為加速康復外科（ERAS）的核心理念之一，其中所包含的區域阻滯技術是重要組成部分。ESPB是一種新型的軀干神經阻滯技術，在其深表面和椎體的橫突之間注入局部麻醉藥，阻滯平面在頭側可達T2～T3，尾側可達T7～T8。在超聲下，橫突和肌肉間隙的圖像容易識別，無神經、血管損傷，具有阻滯時間長、范圍廣等優點［9］。可有效緩解軀體切口疼痛和內臟疼痛，用于胸科手術鎮痛確切［10］。

本研究結果表明，EP 組術后靜脈鎮痛泵有效按壓次數、追加鎮痛藥物的比例均低于P 組，術后48 h內安靜、咳嗽狀態下的VAS 評分均低于P 組，提示ESPB 聯合PCIA 其鎮痛效果明顯優于單純的PCIA，與王京軍等［11］研究一致。且在術后12 h內鎮痛效果顯著，可以認為神經阻滯的超前鎮痛作用降低了疼痛刺激的中樞敏感性，從而抑制了術后痛覺敏感的形成［12，13］，而鎮痛泵的鎮痛作用恰恰是對術后12～48 h鎮痛方案的完善和補充。

靜脈鎮痛泵通常使用阿片類藥物。本研究結果表明，EP 組患者的惡心和嘔吐發生率低于P 組，提示ESPB 可以減少術后阿片類藥物和其他鎮痛藥的使用，降低不良反應的發生，從而促使患者及早進食并加速快速康復。

由于老年患者肺功能下降，術后疼痛不僅影響術后肺功能的恢復，而且嚴重影響預后和生活質量。因此，有效的鎮痛對患者的快速康復具有重要的臨床意義［14，15］。本研究結果表明，EP 組肺不張、肺部感染的發生率低于P 組，提示ESPB 聯合PCIA可促進患者有效的咳嗽和咯痰，促進痰液和引流液的排出，有效降低術后肺不張、肺部感染的發生率，降低術后應激反應，并加快康復進程。圍術期鎮痛的理念是安全、有效、患者滿意［16］。本研究結果表明，EP 組總滿意率高于P 組，進一步表明ESPB 聯合PCIA鎮痛效果確切、不良反應少。

綜上所述，與單純PCIA 相比，超聲引導下單次ESPB 聯合PCIA 對老年胸腔鏡肺葉切除術患者的鎮痛效果更佳，術后不良反應少，患者滿意度較高。