加強居民醫保監管提高醫保基金使用效益

琚理 華北理工大學

“保障和改善民生要抓住人民最關心最直接最現實的利益問題”。物質生活水平的提高使人民群眾愈發關注健康與醫療，也促使我國不斷加快全民醫保體系構建。而在越來越多醫保基金投入民眾醫療健康進程中，居民醫保監管潛在漏洞時有出現，給醫保基金使用帶來不同程度風險隱患，亟待加以優化解決。

一、居民醫保監管與醫保基金使用的常見問題

（一）對醫保制度重視程度有所不足

應當說，絕大多數醫療機構、醫務人員或相關從業人員能夠相對嚴格地遵守醫保監管及基金使用的規則、要求，但部分地區仍然有個別醫療單位、人員存在較為功利的管理意識，過于關注經濟利益而對遵章守紀有所忽略。而恰恰是這些個別機構或人員對醫保制度重視程度有所不足，造成醫保監管片面化、局部性，或因人為管理不到位而產生不少監管漏洞等。這是造成醫保基金使用風險的主要原因之一。

（二）違規操作隱蔽性強，復雜度高

不僅是個別醫療機構或從業者思想上缺乏應有重視，一些地方醫保監管及基金使用過程中還時常遭遇極其隱蔽、復雜的違規違紀操作，而違規操作隱蔽性強，復雜度高也是制約監管力度和降低醫保基金使用效益的重要原因。比如以治療、檢查等理由為掩護超標超額使用醫保等情況存在一定程度的模糊性，這會給監管造成不小難度，是影響監管與基金使用的眾多負面因素之一。

二、加強居民醫保監管提高醫保基金使用效益的途徑

（一）強化宣傳教育，提高思想認識

無論是加強醫保監管還是提高基金使用效益，技術手段始終只能治標難以治本。只有強化宣傳教育，提高思想認識，從根本上提高監管與合法合規使用醫保基金的自覺性，居民醫保才能在完善、健全的監管體系下實現效益最大化。

尤其是在《醫療保障基金使用監管條例（征求意見稿）》出臺后，加強監管已經具有法律法規的強制性、權威性。基于法治建設的高度開展醫保政策與制度的宣傳教育將更具法律高度的專業性，也更有助于醫療機構與從業者端正思想態度，以法律的高標準實現醫保監管與基金使用的嚴要求。

（二）構建聯動機制，打造立體監管模式

涉及人民群眾醫療與健康的監督管理活動不只是人社部門或紀檢部門一個環節或少數機構的本職工作，而是涉及藥監、審計、工商、衛計委在內的眾多部門、機構與成員。因此，加強居民醫保監管提高醫保基金使用效益還需要構建聯動機制，打造立體監管模式。

一方面，聯動機制的構建有助于在更大程度上避免醫保監管的盲區、空白點，使監督管理工作實現全方位和無縫銜接。這將從根本上改變傳統監管只側重于事后的局限性，能夠實現事前、事中與事后的點面結合、鏈式管控。

另一方面，聯動機制也有利于強化針對醫保服務事務的約束性，確保各類醫保服務始終能夠沿著制度規定的框架正確執行。不僅如此，各部門協作也能夠在更大程度上提升針對各類違法違規、欺詐騙保等不良活動、行為的打擊力度，將對不法分子產生更加顯著的震懾作用。

同時，聯動機制的構建也是在同時形成一個信息互聯互通的機制，而各種信息的互通有無將有助于各部門、組織、機構實現信息共享與措施共商。這對進一步發揮監督管理措施的積極作用大有幫助。

（三）建立健全信息化監管機制

信息時代背景下，技術正在成為助力各行各業轉型升級、提質增效的最強動力。加強居民醫保監管提高醫保基金使用效益不能缺少信息技術的強大助力，建立健全信息化監管機制至關重要。

比如，基于信息共享的一體化平臺模式，經過醫保談判后大幅降價的藥品目錄將被實時傳送到各專業醫療機構，這對改變以藥養醫等不良狀態極為有益。

又如，在建立一整套標準化疾病代碼、醫療服務產品數據庫基礎上，醫療或健康服務的全過程將得到全面、系統的監督管理，這將在最大程度上避免過度醫療、不當醫療或違規違法占用醫保資源等不良問題的出現。

再如，利用平臺化管理預設的自動分析程度，有關藥品、醫用耗材等的使用限制能夠與各類醫療或健康服務項目間形成自動匹配或對應，平臺將借助機器算法對潛在的違規操作等風險隱患實現預警，引導監管人員進行專項或重點檢查。這將在更大程度上節省人工監督的時間，大幅提升醫保監管的效率。同時，平臺預警機制還有助于實現監督管理的充分前置，這對防范醫保基金使用風險擴大化具有無可替代的積極作用。不僅如此，系統的自動關聯與分析也是對醫療人員診療操作的有益參考，能夠從另一個側面幫助醫師不斷提升診療品質與效率。這也是平臺化監管的又一顯著優勢所在。

三、結束語

從近年來醫保基金使用及監管過程中出現的問題不難發現，種種缺陷或漏洞并非僅僅是技術層面缺乏與時俱進的后果，更多的是管理意識與理念層面陳舊落后的束縛所致。因此，加強居民醫保監管提高醫保基金使用效益更需要在觀念上加強教育引導。尤其在《醫療保障基金使用監管條例（征求意見稿）》出臺后，法律的嚴謹與權威將在更大程度上推動醫保監管的系統化、規范化、全方位和立體性，進而在更大程度上提升醫保基金使用安全，并不斷提升使用效益。