加強居民醫(yī)保監(jiān)管提高醫(yī)保基金使用效益

琚理 華北理工大學(xué)

“保障和改善民生要抓住人民最關(guān)心最直接最現(xiàn)實的利益問題”。物質(zhì)生活水平的提高使人民群眾愈發(fā)關(guān)注健康與醫(yī)療，也促使我國不斷加快全民醫(yī)保體系構(gòu)建。而在越來越多醫(yī)保基金投入民眾醫(yī)療健康進程中，居民醫(yī)保監(jiān)管潛在漏洞時有出現(xiàn)，給醫(yī)保基金使用帶來不同程度風(fēng)險隱患，亟待加以優(yōu)化解決。

一、居民醫(yī)保監(jiān)管與醫(yī)保基金使用的常見問題

（一）對醫(yī)保制度重視程度有所不足

應(yīng)當(dāng)說，絕大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員或相關(guān)從業(yè)人員能夠相對嚴格地遵守醫(yī)保監(jiān)管及基金使用的規(guī)則、要求，但部分地區(qū)仍然有個別醫(yī)療單位、人員存在較為功利的管理意識，過于關(guān)注經(jīng)濟利益而對遵章守紀有所忽略。而恰恰是這些個別機構(gòu)或人員對醫(yī)保制度重視程度有所不足，造成醫(yī)保監(jiān)管片面化、局部性，或因人為管理不到位而產(chǎn)生不少監(jiān)管漏洞等。這是造成醫(yī)保基金使用風(fēng)險的主要原因之一。

（二）違規(guī)操作隱蔽性強，復(fù)雜度高

不僅是個別醫(yī)療機構(gòu)或從業(yè)者思想上缺乏應(yīng)有重視，一些地方醫(yī)保監(jiān)管及基金使用過程中還時常遭遇極其隱蔽、復(fù)雜的違規(guī)違紀操作，而違規(guī)操作隱蔽性強，復(fù)雜度高也是制約監(jiān)管力度和降低醫(yī)保基金使用效益的重要原因。比如以治療、檢查等理由為掩護超標超額使用醫(yī)保等情況存在一定程度的模糊性，這會給監(jiān)管造成不小難度，是影響監(jiān)管與基金使用的眾多負面因素之一。

二、加強居民醫(yī)保監(jiān)管提高醫(yī)保基金使用效益的途徑

（一）強化宣傳教育，提高思想認識

無論是加強醫(yī)保監(jiān)管還是提高基金使用效益，技術(shù)手段始終只能治標難以治本。只有強化宣傳教育，提高思想認識，從根本上提高監(jiān)管與合法合規(guī)使用醫(yī)保基金的自覺性，居民醫(yī)保才能在完善、健全的監(jiān)管體系下實現(xiàn)效益最大化。

尤其是在《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例（征求意見稿）》出臺后，加強監(jiān)管已經(jīng)具有法律法規(guī)的強制性、權(quán)威性。基于法治建設(shè)的高度開展醫(yī)保政策與制度的宣傳教育將更具法律高度的專業(yè)性，也更有助于醫(yī)療機構(gòu)與從業(yè)者端正思想態(tài)度，以法律的高標準實現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管與基金使用的嚴要求。

（二）構(gòu)建聯(lián)動機制，打造立體監(jiān)管模式

涉及人民群眾醫(yī)療與健康的監(jiān)督管理活動不只是人社部門或紀檢部門一個環(huán)節(jié)或少數(shù)機構(gòu)的本職工作，而是涉及藥監(jiān)、審計、工商、衛(wèi)計委在內(nèi)的眾多部門、機構(gòu)與成員。因此，加強居民醫(yī)保監(jiān)管提高醫(yī)保基金使用效益還需要構(gòu)建聯(lián)動機制，打造立體監(jiān)管模式。

一方面，聯(lián)動機制的構(gòu)建有助于在更大程度上避免醫(yī)保監(jiān)管的盲區(qū)、空白點，使監(jiān)督管理工作實現(xiàn)全方位和無縫銜接。這將從根本上改變傳統(tǒng)監(jiān)管只側(cè)重于事后的局限性，能夠?qū)崿F(xiàn)事前、事中與事后的點面結(jié)合、鏈式管控。

另一方面，聯(lián)動機制也有利于強化針對醫(yī)保服務(wù)事務(wù)的約束性，確保各類醫(yī)保服務(wù)始終能夠沿著制度規(guī)定的框架正確執(zhí)行。不僅如此，各部門協(xié)作也能夠在更大程度上提升針對各類違法違規(guī)、欺詐騙保等不良活動、行為的打擊力度，將對不法分子產(chǎn)生更加顯著的震懾作用。

同時，聯(lián)動機制的構(gòu)建也是在同時形成一個信息互聯(lián)互通的機制，而各種信息的互通有無將有助于各部門、組織、機構(gòu)實現(xiàn)信息共享與措施共商。這對進一步發(fā)揮監(jiān)督管理措施的積極作用大有幫助。

（三）建立健全信息化監(jiān)管機制

信息時代背景下，技術(shù)正在成為助力各行各業(yè)轉(zhuǎn)型升級、提質(zhì)增效的最強動力。加強居民醫(yī)保監(jiān)管提高醫(yī)保基金使用效益不能缺少信息技術(shù)的強大助力，建立健全信息化監(jiān)管機制至關(guān)重要。

比如，基于信息共享的一體化平臺模式，經(jīng)過醫(yī)保談判后大幅降價的藥品目錄將被實時傳送到各專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)，這對改變以藥養(yǎng)醫(yī)等不良狀態(tài)極為有益。

又如，在建立一整套標準化疾病代碼、醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品數(shù)據(jù)庫基礎(chǔ)上，醫(yī)療或健康服務(wù)的全過程將得到全面、系統(tǒng)的監(jiān)督管理，這將在最大程度上避免過度醫(yī)療、不當(dāng)醫(yī)療或違規(guī)違法占用醫(yī)保資源等不良問題的出現(xiàn)。

再如，利用平臺化管理預(yù)設(shè)的自動分析程度，有關(guān)藥品、醫(yī)用耗材等的使用限制能夠與各類醫(yī)療或健康服務(wù)項目間形成自動匹配或?qū)?yīng)，平臺將借助機器算法對潛在的違規(guī)操作等風(fēng)險隱患實現(xiàn)預(yù)警，引導(dǎo)監(jiān)管人員進行專項或重點檢查。這將在更大程度上節(jié)省人工監(jiān)督的時間，大幅提升醫(yī)保監(jiān)管的效率。同時，平臺預(yù)警機制還有助于實現(xiàn)監(jiān)督管理的充分前置，這對防范醫(yī)保基金使用風(fēng)險擴大化具有無可替代的積極作用。不僅如此，系統(tǒng)的自動關(guān)聯(lián)與分析也是對醫(yī)療人員診療操作的有益參考，能夠從另一個側(cè)面幫助醫(yī)師不斷提升診療品質(zhì)與效率。這也是平臺化監(jiān)管的又一顯著優(yōu)勢所在。

三、結(jié)束語

從近年來醫(yī)保基金使用及監(jiān)管過程中出現(xiàn)的問題不難發(fā)現(xiàn)，種種缺陷或漏洞并非僅僅是技術(shù)層面缺乏與時俱進的后果，更多的是管理意識與理念層面陳舊落后的束縛所致。因此，加強居民醫(yī)保監(jiān)管提高醫(yī)保基金使用效益更需要在觀念上加強教育引導(dǎo)。尤其在《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例（征求意見稿）》出臺后，法律的嚴謹與權(quán)威將在更大程度上推動醫(yī)保監(jiān)管的系統(tǒng)化、規(guī)范化、全方位和立體性，進而在更大程度上提升醫(yī)保基金使用安全，并不斷提升使用效益。