基于行政法視域?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療保險基金監(jiān)管研究

孫瑞 西平縣社會醫(yī)療保險中心

一、行政法與醫(yī)療保險基金

醫(yī)療保險基金存在使用主體較多、使用鏈條較長，醫(yī)療行為具有較強的專業(yè)性且監(jiān)管難度大的特點，對醫(yī)保基金的安全存在一定的威脅。近年來，違規(guī)違法套取醫(yī)保基金的現(xiàn)象在全國各地層出不窮，為騙取醫(yī)保基金采用多種手段，如：提供虛假證明、誘導(dǎo)住院、虛假診療、不合理檢查等行為，造成不同程度的醫(yī)保基金的流失和浪費，嚴重侵害了參保群眾的利益，對醫(yī)保制度的健康運行造成嚴重影響[1]。

2021年5月1日《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》實施以前，僅《社會保險法》個別條例對違規(guī)欺詐騙保行為作出相應(yīng)的處罰規(guī)定，簡單籠統(tǒng)，遠不能滿足處理復(fù)雜多樣騙保手段的處罰依據(jù)，大部分情況下依據(jù)協(xié)議監(jiān)管，處罰力度和震懾力與強大的醫(yī)保基金量和多樣的騙保手段不成比例。現(xiàn)如今，隨著《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》的出臺、《條例》的頒布實施，為醫(yī)保基金的合理可持續(xù)運行提供了法律保障；醫(yī)療保險基金的規(guī)范合理使用，除了規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、優(yōu)化支付方式改革外；更重要的是站在法律的角度加強對醫(yī)療保險基金的監(jiān)管力度，公安、審計、市場監(jiān)管、衛(wèi)健體委、醫(yī)療保障等各執(zhí)法部門應(yīng)相互配合、聯(lián)合執(zhí)法，對違規(guī)使用醫(yī)保基金的組織和個人，一經(jīng)查實、嚴肅處理；同時，嚴格執(zhí)行行政執(zhí)法“三項制度”“雙隨機、一公開”等行政執(zhí)法規(guī)范和優(yōu)化營商環(huán)境的要求，做到執(zhí)法過程透明、公平、嚴謹，歡迎新聞媒體和人民群眾的輿論監(jiān)督；讓法律法規(guī)真正落到實處，保障醫(yī)療保險基金的正常使用，讓其更加健康的運行。

二、我國當前的有關(guān)條例

我國已基本做到全民參保，人數(shù)多、基金量大、監(jiān)管難度大，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出，建立完善的法律法規(guī)，提高監(jiān)管部門的權(quán)限、規(guī)范執(zhí)法程序與行為，同時加強對違規(guī)違法行為的處理。《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（以下簡稱“條例”）于2020年12月9日國務(wù)院第117次常務(wù)會議通過，2021年5月1日起開始執(zhí)行。《條例》的頒布和實施，填補了我國在醫(yī)療保障基金監(jiān)管方面處罰依據(jù)空白的歷史，強化了基金監(jiān)管的力度，是我國第一個專門用于醫(yī)療保障的行政法規(guī)，明確了老百姓的“看病錢”是任何人都不能侵犯的“警戒線”，是我國醫(yī)療保險事業(yè)做到有法可依、違法必究的有力保障。《條例》的出現(xiàn)也標志著我國的醫(yī)療保障水平將邁上新的臺階，不斷增加參保群眾的獲得感和幸福感[2]。《條例》分別從適用范圍、基金使用、監(jiān)督管理、法律責任等方面全方位闡釋如何規(guī)范使用醫(yī)療保障基金；首次明確將醫(yī)保基金監(jiān)管從過去的重點對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的監(jiān)管，擴大到對經(jīng)辦機構(gòu)和參保人員的監(jiān)管；明確規(guī)定醫(yī)療保險基金使用者的職責、違規(guī)違法行為和法律責任。

《條例》規(guī)定，醫(yī)療保障行政部門，要行使好自身的權(quán)力，按照相應(yīng)的報銷范圍以及方法依法組織制定醫(yī)療保障基金的支付范圍；經(jīng)辦機構(gòu)要對辦理業(yè)務(wù)、財務(wù)方面提供安全的保障，對其中出現(xiàn)的風險要具體分析，防止其發(fā)生或者是增加，建立健全制度保障；定點醫(yī)藥機構(gòu)要對工作人員進行相關(guān)培訓(xùn)，加強對其管理，不僅要加強對人員的管理，更重要的是對參保患者提供必要且合理的醫(yī)藥服務(wù)，對于參保者的個人信息以及使用藥物情況等相關(guān)資料進行保存、傳送和報告監(jiān)管信息。參保人員在使用醫(yī)療保障基金時，應(yīng)該持有自身的醫(yī)療保障憑證，不可使用他人的醫(yī)保卡或者是信息就醫(yī)購藥[3]。

《條例》明確了違規(guī)違法行為：定點醫(yī)藥機構(gòu)不得分解住院、掛床住院、不得違反診療規(guī)范過度醫(yī)療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥，不得重復(fù)收費、超標準收費、分解項目收費，不得串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項目和服務(wù)設(shè)施，不得誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫(yī)、購藥；醫(yī)療保障行政部門、經(jīng)辦機構(gòu)工作人員不得通過偽造、變造、隱匿、涂改等行為騙取醫(yī)療保障基金，不得收受賄賂或者取得其他非法收入，不得利用職務(wù)之便泄露他人秘密；參保人員不得將醫(yī)保憑證借他人使用，不得重復(fù)享受醫(yī)保待遇。同時針對違規(guī)違法行為，制定了不同的法律責任，對于定點醫(yī)藥機構(gòu)的違法行為，由醫(yī)療保障行政部門及經(jīng)辦機構(gòu)作出責令整改、責令退回、與相關(guān)的負責人進行約談、行政處罰等處理決定；參保人違規(guī)違法的視情況不同，給予責令退回、暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3至12個月、2倍以上5倍以下的罰款等處理；對于濫用職權(quán)的行政部門、經(jīng)辦機構(gòu)工作人員，沒收違法所得，對其玩忽職守、違反其他法律、行政法規(guī)的由有關(guān)部門依法嚴肅處理。

三、法律視域如何更好應(yīng)用醫(yī)療保險基金

《條例》明確規(guī)定，過度醫(yī)療是醫(yī)療保障基金監(jiān)管的重點，也是醫(yī)療保障基金監(jiān)管的難點，為避免觸犯法律的“警戒線”，醫(yī)藥機構(gòu)加強臨床路徑的精細化管理，醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)保部門應(yīng)與臨床科室共同梳理出各病種適宜的診療規(guī)范與用藥規(guī)范。醫(yī)保支付方式改革可在一定程度上促使臨床科室自覺地減少過度醫(yī)療，但也要避免推諉重患與救治不足的問題。這需要醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部多部門形成合力，從醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)保費用審核、物耗成本管控、綜合績效評價等“多管齊下”，守住醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量安全與醫(yī)療保障基金安全的雙底線[5]。

以信息技術(shù)為抓手，通過HIS系統(tǒng)大數(shù)據(jù)管理，杜絕騙取醫(yī)療保障基金的違法行為。如何杜絕日常診療過程中偶發(fā)的違反《條例》的違規(guī)違法行為？對于日門診量較高的醫(yī)療機構(gòu)而言，唯有借助信息技術(shù)，將醫(yī)療保障基金監(jiān)管的要求與邏輯注入信息系統(tǒng)進行自動判斷，才能實現(xiàn)全范圍的篩選、攔截與控制，達到事半功倍的效果。例如對開藥量的限制就可以通過統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)保信息共享進行開藥量累積判斷，超量時醫(yī)保醫(yī)師無法開出相應(yīng)的處方。再如對實名制管理，如果實現(xiàn)了就診與入院時的“人臉識別”身份核驗，就可從根本上杜絕冒名持他人醫(yī)保卡就醫(yī)的情況。

加強醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，提高知法守法意識。當醫(yī)務(wù)人員因?qū)︶t(yī)保政策的不理解或者出于對個別患者的同情而損害了廣大參保人權(quán)益時，醫(yī)療保障基金監(jiān)管的難度將大大增加。若醫(yī)務(wù)人員理解了醫(yī)保政策的初衷是為了保障更廣泛參保人的基本醫(yī)療權(quán)益，才能從主觀上控制自己的醫(yī)療行為，發(fā)揮每一個醫(yī)務(wù)人員的“醫(yī)療保障基金監(jiān)督員”作用[6]。

加強參保人員的宣教，提高參保群眾的自覺守法意識。一項醫(yī)療行為是由參保人與醫(yī)藥機構(gòu)共同完成的，醫(yī)藥機構(gòu)為法人注冊的實體存在、可追溯，一直以來作為醫(yī)療保障基金監(jiān)管的重點對象。而參保人因為個體素質(zhì)差異和人口流動等原因，疏于被監(jiān)督和處罰。《條例》對參保人濫用醫(yī)療保障基金行為進行了專門的約束，這是基金監(jiān)管上的一項巨大進步，彌補了協(xié)議管理對參保人監(jiān)管不足的“短板”。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)通過志愿者、健康大講堂、宣傳欄、短視頻等多種形式加強對參保人的宣教，增強參保人的守法意識，防患于未然，才能更好的維護醫(yī)療保障基金安全。

四、結(jié)束語

綜上所述，我國的綜合國力在逐漸增強，對百姓的保障措施越來越多，同時法制化建設(shè)越來越健全，行政執(zhí)法不僅有其強大的震懾力，同時與新時代優(yōu)化營商環(huán)境的要求一脈相承，捍衛(wèi)著應(yīng)有的公平和正義。醫(yī)保基金的使用者應(yīng)該站在法律的角度，合理、規(guī)范使用醫(yī)保基金；執(zhí)法者應(yīng)做到執(zhí)法、懂法、守法、護法，正確行使手中的權(quán)力，認真貫徹《條例》，準確處理醫(yī)療保險基金應(yīng)用過程中出現(xiàn)的問題，讓參保群眾的權(quán)益得到保障，讓醫(yī)療保障制度得以健康穩(wěn)定的運行。