醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析在醫(yī)保費(fèi)用控制中的應(yīng)用

劉芳 南皮縣人民醫(yī)院

醫(yī)保費(fèi)用是我國(guó)社會(huì)保障體系中最為重要的構(gòu)成內(nèi)容，做好醫(yī)保費(fèi)用管理與控制才能夠給給予廣大民眾更好地保障。近年來(lái)，隨著居民醫(yī)保意識(shí)的不斷提高，無(wú)論是自主靈活繳納醫(yī)保，還是企事業(yè)單位代繳醫(yī)保的人數(shù)不斷增加，這對(duì)我國(guó)社保體系發(fā)展非常有意義。但是，隨著我國(guó)老齡化趨勢(shì)進(jìn)一步加快，醫(yī)保費(fèi)用壓力也逐漸增加，必須要對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行合理的控制。通過(guò)利用醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，能夠在醫(yī)保費(fèi)用管理過(guò)程中更加詳細(xì)、科學(xué)的掌握醫(yī)保繳納情況、分布情況、區(qū)域差異等，從而能夠?qū)︶t(yī)保費(fèi)用結(jié)構(gòu)進(jìn)行更加科學(xué)的分析，為做好醫(yī)保費(fèi)用控制提供強(qiáng)大的數(shù)據(jù)支撐與依據(jù)。為此，必須要重視醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析在醫(yī)保費(fèi)用控制中的應(yīng)用，并且要保證其應(yīng)用深度和力度。

一、醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析在醫(yī)保費(fèi)用控制中的應(yīng)用

現(xiàn)階段醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析在醫(yī)保費(fèi)用控制中主要是通過(guò)兩個(gè)方面來(lái)進(jìn)行應(yīng)用的，分別應(yīng)用在醫(yī)保費(fèi)用控制的會(huì)計(jì)結(jié)算當(dāng)中、醫(yī)保費(fèi)用控制管理當(dāng)中。會(huì)計(jì)結(jié)算當(dāng)中：醫(yī)保費(fèi)用控制中需要借助財(cái)務(wù)報(bào)表來(lái)作為參考，在這個(gè)過(guò)程中醫(yī)保數(shù)據(jù)分析將醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門(mén)之間的結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算，并依據(jù)患者在醫(yī)院中的實(shí)際就診情況進(jìn)行相應(yīng)的計(jì)算，最終得出真實(shí)、有效的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)供醫(yī)保費(fèi)用控制作為參考。管理當(dāng)中：管理為導(dǎo)向的醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析是醫(yī)院醫(yī)保工作的主要選擇，主要分為四種應(yīng)用情況。第一，以病種為中心對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行分析；第二，以費(fèi)用構(gòu)成為中心對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行分析；第三，單獨(dú)分析醫(yī)保費(fèi)用中數(shù)目較大的收費(fèi)項(xiàng)目；第四，將自費(fèi)患者的收費(fèi)項(xiàng)目進(jìn)行比較。以管理為導(dǎo)向的醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析能夠?qū)︶t(yī)保費(fèi)用管理是否合理、醫(yī)生是對(duì)自費(fèi)患者和醫(yī)保患者區(qū)別對(duì)待、是否存在費(fèi)用超支等問(wèn)題，能夠幫助醫(yī)院醫(yī)保部門(mén)更好地對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行控制。

二、醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析的特點(diǎn)

（一）及時(shí)性特點(diǎn)

醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析需要借助醫(yī)院的管理系統(tǒng)才能夠發(fā)揮出作用來(lái)。現(xiàn)階段，大部分醫(yī)院已經(jīng)建立了包括藥房管理子系統(tǒng)、住院管理子系統(tǒng)等子系統(tǒng)為一體的醫(yī)院管理系統(tǒng)，而醫(yī)院管理系統(tǒng)可以為各個(gè)部門(mén)及時(shí)提供實(shí)時(shí)的數(shù)據(jù)，所以無(wú)論是掛號(hào)、收費(fèi)、取藥、手術(shù)等各個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)的數(shù)據(jù)都會(huì)收集到醫(yī)院管理系統(tǒng)當(dāng)中，醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析過(guò)程中便可以通過(guò)醫(yī)院管理系統(tǒng)來(lái)及時(shí)的獲取到各個(gè)環(huán)節(jié)所發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用數(shù)據(jù)，所以醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析具有及時(shí)性特點(diǎn)。

（二）全面性特點(diǎn)

醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析具有全面性特點(diǎn)。醫(yī)保費(fèi)用會(huì)涉及到醫(yī)院的各個(gè)部門(mén)、各個(gè)工作環(huán)節(jié)，在掛號(hào)過(guò)程中可能會(huì)使用到醫(yī)保、在住院過(guò)程中可能會(huì)使用到醫(yī)保、在取藥過(guò)程中可能會(huì)使用到醫(yī)保，所以想要做好醫(yī)保費(fèi)用統(tǒng)計(jì)和控制，必須要保證醫(yī)院數(shù)據(jù)收集的全面性。通過(guò)運(yùn)用醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，既可以對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)生產(chǎn)的醫(yī)保數(shù)據(jù)進(jìn)行及時(shí)的收集與分析，又可以對(duì)醫(yī)保患者入院時(shí)間、入院人數(shù)等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，所以醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析能夠?yàn)獒t(yī)院醫(yī)保部門(mén)開(kāi)展醫(yī)保費(fèi)用控制提供更為全面的數(shù)據(jù)支持。

三、醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析在醫(yī)保費(fèi)用控制中的應(yīng)用對(duì)策分析

（一）醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)要與醫(yī)生的績(jī)效相掛鉤

隨著我國(guó)老齡化速度的不斷加快，我國(guó)醫(yī)保壓力越來(lái)越大，據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)很多省市已經(jīng)出現(xiàn)醫(yī)保收不抵支的現(xiàn)象，這給我國(guó)醫(yī)保發(fā)展帶來(lái)了巨大的壓力，再不進(jìn)行有效的管理，必將引起社會(huì)性問(wèn)題。所以必須要對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行科學(xué)控制，必須要提高醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)應(yīng)用水平。在醫(yī)保費(fèi)用管理過(guò)程中，時(shí)常會(huì)發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)生對(duì)醫(yī)保患者和自費(fèi)患者會(huì)有區(qū)別對(duì)待，很多醫(yī)生一看患者有醫(yī)保，就會(huì)給患者推薦或者開(kāi)具一些不在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的藥物，這顯然是違背醫(yī)德的，所以在醫(yī)保費(fèi)用控制過(guò)程中必須要進(jìn)一步提高廣大醫(yī)生的醫(yī)保費(fèi)用控制意識(shí)，必須要將醫(yī)保費(fèi)用控制及醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與醫(yī)生的績(jī)效相掛鉤。如，醫(yī)院要將長(zhǎng)時(shí)間處于超支狀態(tài)的藥品控制，作為醫(yī)生績(jī)效考核的重要參考指標(biāo)之一，并督促醫(yī)生快速完成該指標(biāo)。

（二）提高醫(yī)院管理系統(tǒng)質(zhì)量，合理控制風(fēng)險(xiǎn)

醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)需要依托醫(yī)院管理系統(tǒng)，所以必須要保證醫(yī)院管理系統(tǒng)構(gòu)建的完備性與安全性，只有這樣才能夠?yàn)獒t(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)提供更為全面、真實(shí)的數(shù)據(jù)支持。首先，醫(yī)院要持續(xù)優(yōu)化管理系統(tǒng)，要在財(cái)務(wù)系統(tǒng)、住院管理系統(tǒng)等子系統(tǒng)中增加必要的殺毒軟件、木馬查殺軟件等，還要進(jìn)一步提高各個(gè)子系統(tǒng)之間的信息共享能力，實(shí)現(xiàn)各個(gè)子系統(tǒng)之間的高效互通與運(yùn)作。其次，要定期對(duì)醫(yī)院管理系統(tǒng)進(jìn)行更新、維護(hù)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)中存在的潛在漏洞與問(wèn)題，防止發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隱患。為了提高系統(tǒng)維護(hù)管理的專業(yè)性，醫(yī)院可以與專業(yè)的IT 企業(yè)進(jìn)行合作。

（三）調(diào)整好特殊病種的醫(yī)保費(fèi)用定額

醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析過(guò)程中，為了能夠更加真實(shí)反映數(shù)據(jù)情況，必須要對(duì)一些特殊病種的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行定額調(diào)整。如，醫(yī)院在醫(yī)保費(fèi)用控制中可以對(duì)某些特殊病種，從病種的角度對(duì)特殊病種的醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行專門(mén)的統(tǒng)計(jì)，作為醫(yī)保費(fèi)用提升定額管理調(diào)整的依據(jù)。在這個(gè)過(guò)程中如果出現(xiàn)特殊病種超支的情況，需要醫(yī)院中的相關(guān)科室結(jié)合實(shí)際情況做出及時(shí)的調(diào)整。在調(diào)整醫(yī)保費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)之前，需要找到調(diào)整原因所在，并通過(guò)論證分析的方法來(lái)采取針對(duì)性的措施。

四、結(jié)語(yǔ)

文章主要研究了醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)在醫(yī)保費(fèi)用控制中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)、醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的特點(diǎn)，以及醫(yī)保數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)在醫(yī)保費(fèi)用控制中的應(yīng)用對(duì)策，希望通過(guò)文章的分析能夠?qū)︶t(yī)院做好醫(yī)保費(fèi)用控制起到一定的思路啟發(fā)和幫助作用。