兩種手術方式治療腰椎間盤突出伴不穩術后出現鄰近節段退變的情況分析

王宏剛，李 勇

陜西銅川礦務局中心醫院骨科，陜西銅川 727000

經椎間孔腰椎間融合術已被臨床認為是治療腰椎間盤突出伴不穩的最佳術式，但傳統的開放式手術會導致術后鄰近節段發生退行性改變[1-3]。為探討微創手術是否可改善此情況、何種治療方式更佳，特選取2018年12月至2019年12月在本院接受治療的腰椎間盤突出伴不穩術后出現鄰近節段退變患者80例作為研究對象，收集相關資料，并進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 取2018年12月至2019年12月在本院接受治療的腰椎間盤突出伴不穩術后出現鄰近節段退變患者80例作為研究對象，按隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組40例。對照組中男23例，女17例；年齡36～70歲，平均(49.87±3.13)歲；體質量指數(BMI)20～29 kg/m2，平均(25.01±1.76)kg/m2。觀察組中男22例，女18例；年齡35～70歲，平均(50.01±3.22)歲；BMI 20～28 kg/m2，平均(24.88±1.80)kg/m2。兩組患者的性別、年齡、BMI差異均無統計學意義(P>0.05)。患者及其家屬對本研究均知情同意，并簽署治療同意書。本研究經過醫院倫理委員會批準。納入標準[4]：(1)符合疾病診斷標準，即①經影像學診斷提示關節囊肥厚，關節退變、增生；②腰椎滑脫通過影像學診斷椎體成角超過15°或滑移3 mm；③腰椎小關節紊亂性疼痛頻繁發作，腰部酸軟無力。(2)BMI未超過30 kg/m2。(3)疾病對日常工作以及生活造成嚴重影響，且經保守治療3個月后癥狀未得到相應緩解。(4)椎間盤退變為L4～5單一節段。排除標準[5]：(1)采取多節段融合手術者；(2)手術節段的鄰近節段已經有退變發生；(3)合并脊柱腫瘤、代謝性骨疾病、脊柱結核、脊柱側彎等脊柱其他疾病者；(4)既往有腰椎手術史。

1.2方法 所有患者均由同一位主治醫師進行手術治療。手術中所有的螺釘均為該醫師徒手置入，術中所涉及的器械均由同一廠家提供。所有患者手術體位均為俯臥位，對其實施全身麻醉，懸空患者腹部。

對照組實行開放式手術治療，對手術部位鋪上常規消毒鋪巾，以后正中為手術入路，與在椎板上棘突切斷多裂肌的止點緊貼，對椎旁肌向外側剝離直至橫突位置，將腰椎關節突關節完全顯露出。進針點為“人字嵴”頂點，將4枚椎弓根螺釘分別置入，在將手術部位直接暴露的條件下，將融合內固定手術完成。確保融合器以及椎弓根螺釘安置完成后，將腰背肌筋膜層緊密縫合，將一根引流管放在減壓側，將切口縫合，并給予加壓包扎。

觀察組實行微創手術治療，對手術部位鋪上常規消毒鋪巾，以雙側Wiltse或后正中為手術入路，將肌肉筋膜在距離棘突外側1.5～2.0 cm的位置切開，將椎旁肌通過最長肌以及多裂肌間隙進行鈍性分離，直到將腰椎椎間關節突完全顯露。進針點為上關節突外緣與腰椎橫突中線的交匯處，對最長肌通過微創拉鉤在外側擋住，使進針點能夠更好地顯露出，逐級攻絲后將椎弓根螺釘分別置入，但不在減壓側的下位椎弓根處將螺釘置入。在透視監視下，將椎弓根螺釘放置滿意，將微創通道開通，通過顯微鏡監視下，將椎間融合器置入，使減壓完成。椎間融合器型號應與椎間大小相匹配。將通道撤除后，將椎弓根螺釘置入減壓側，再通過透視對椎弓根螺釘位置進行檢查，將連接棒安裝滿意后，適度加壓。將腰背肌筋膜層緊密縫合，再將一根引流管放置在減壓側，將切口關閉，并給予適當的壓力進行包扎。

1.3觀察指標 (1)根據視覺模擬評分法(VAS)疼痛評分量表對患者的術前、術后3 d的疼痛情況進行評定，量表滿分10分，分值與疼痛程度呈正比[6]。(2)根據Oswestry功能障礙指數問卷表(ODI)，分為生活能力、坐立、步行、站立、疼痛程度、睡眠、社會活動、性生活及旅行等10個方面，每方面均有5個選項，總分為50分(每項0～5分)，分數越低表示活動能力越好[7-8]。(3)記錄術后1周脂肪組織的沉積等級以及多裂肌橫截面積的減小情況，以MRI 橫斷位圖像進行評定，計算時選取同一層面。

2 結 果

2.1兩組患者治療前后VAS和ODI評分比較 經治療后，觀察組患者的術后VAS和ODI評分均明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術前后VAS和ODI評分比較分)

2.2兩組患者術后多裂肌損傷程度 經治療后，觀察組患者脂肪組織的沉積等級顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組患者的多裂肌橫截面積顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 術后多裂肌損傷程度

3 討 論

腰椎不穩屬于腰椎間盤突出癥的常見并發癥，目前，臨床對該疾病的主要治療方案為手術治療[9]。但手術治療后，經MRI、X線等影像學診斷，極易發現臨近節段發生退變。目前多認為是由于手術導致的該部位關節載荷增加，生物力學發生了變化而誘發的病變[10-11]；且患者的骨盆參數、脊柱矢狀位平衡、融合方式、融合長度及平面、手術方式、性別以及年齡均相關[12-13]；其中，手術方式的影響程度更大。本研究表明，經治療后，觀察組患者的術后VAS評分和ODI評分均明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)；觀察組患者脂肪組織的沉積等級顯著低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組患者的多裂肌橫截面積顯著高于對照組患者，差異具有統計學意義(P<0.05)。結合此結果進行分析，對照組的治療方案中，無法將腰椎融合術的進針優勢進行顯現，且進針為“人字嵴”頂點處，導致與小關節突較近，且具有較小的內傾角度[14]。但從L1至S1為腰椎關節突關節角逐漸增加，導致矢狀位改變。而微創術式入路距棘突旁有一定的距離，且進針途徑為順著肌間隙進入，使關節突與進針點較遠，有效避免了關節突與釘棒、螺釘間連接處的撞擊，使關節囊受到保護，降低了術后關節突退變率[15]。

綜上所述，微創經椎間孔腰椎間融合術治療腰椎間盤突出伴不穩可有效降低術后出現鄰近節段退變發生的嚴重程度，應用價值較高。