CBL結合Mini-CEX教學模式在普外科臨床教學中的應用*

吳 衍，陳益鳴，何治軍，李志紅

上海健康醫學院附屬周浦醫院普外科，上海 201318

普外科是外科系統最大的專科，也是其他專業外科的基礎，具有病種繁多、病情復雜、急腹癥和危重患者占比高、治療方式多樣等特點。傳統的普外科臨床實習帶教多運用傳統講授式教學法(LBL)，帶教老師機械地講授知識點，很大程度上是理論課程的重復，忽略了學生自主學習和臨床思維能力的培養，導致學生缺乏學習興趣，從而影響臨床帶教的效果。

以案例為基礎的學習(CBL) 又稱蘇格拉底教學法，其教學過程是由帶教老師提出典型病例并進行引導，然后組織學生圍繞病例和相關問題進行集中討論，引導學生通過主動參與，從而進一步理解和掌握相關理論和臨床知識[1]。CBL教學方法對醫學生的綜合臨床能力培養非常實用，具有鮮明的針對性和高度的擬真性[2]。而迷你臨床演練評估(Mini-CEX)是通過觀察帶教對象的臨床學習表現，采用結構化表格進行評分和給予相應反饋意見的一種簡單而快速的評估方式[3]。Mini-CEX具有直接性觀察、簡便化表格、重點式評估和實時反饋等多重優點，適用于臨床教學和考核過程，從而判定醫學生的臨床診療、溝通技巧、組織效能、人文關懷等多方面的綜合能力[4-5]。目前CBL結合Mini-CEX教學模式在普外科臨床教學中尚未廣泛應用，本研究將探討兩者聯合應用在普外科臨床實習帶教中的可行性和有效性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年7月至2019年5月在上海健康醫學院附屬周浦醫院普外科實習的 53名醫學生，均為2016級臨床專業學生，將其隨機分為CM組(27名)和L組(26名)，CM組采用CBL結合Mini-CEX教學模式，L組采用LBL模式。CM組男11名，女16名；年齡20～22歲，平均(21.33±0.49)歲。L組男9名，女17名；年齡20～22歲，平均(21.24±0.45)歲。兩組實習生性別和年齡之間的差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2研究方法

1.2.1教學方法

1.2.1.1CM組 CM組采用CBL結合Mini-CEX教學模式：(1)選取經典、真實的普外科病例為導向，以學生為主體，由老師適時引導進行小組分析和討論。(2)根據本院普外科特點制訂改良版Mini-CEX評估量表，老師將其中的知識內容和評價結構貫徹在教學活動中，包含病史問詢、體格檢查、溝通技巧、臨床判斷能力、人文關懷、組織效能、臨床綜合表現7個方面。(3)每次教學活動結束，先鼓勵學生進行自我點評和總結，然后由帶教老師予以及時反饋，包含鼓勵肯定和糾錯示范，從而提高學生主動發現問題的能力和臨床思維能力。

1.2.1.2L組 L組采用LBL模式，老師根據《外科學》教學大綱，結合上海健康醫學院實習大綱，選擇相同普外科病種病例運用課堂講授方式，講解相關的理論知識和實踐操作要點。

1.2.2教學效果評價 (1)在普外科實習結束時通過出科考核進行臨床綜合能力評價，內容包括理論考試、操作技能和病史書寫，每項考核成績滿分為100分，共計總分300分。(2)組織2組學生填寫教學反饋表，內容包括教學活動參與度、學習主觀能動性和學習效率。(3)并組織2組學生填寫教學滿意度問卷調查，總滿意度=(很滿意人數+滿意人數)/總人數×100%。(4)Mini-CEX測評：CM組每位學生入科每周學習后依據本院普外科改良后評估量表進行一次測評，比較入科時(入科第1周)和出科時(第4周)量表評分結果。

2 結 果

2.12組學生出科考核成績比較 CM組學生臨床綜合能力考核(理論考試、病史書寫和總分)成績評分均優于L組，差異均有統計學意義(P<0.05)，但操作技能成績評分2組間差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組學生臨床綜合能力考核成績比較分)

2.2教學反饋表結果比較 教學反饋表顯示，CM組學生認為CBL結合Mini-CEX教學模式在提高學生教學活動參與度、學習主觀能動性和學習效率方面顯著有效，并優于L組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3教學滿意度的比較 CM組學生對臨床教學的總滿意度高于L組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組學生對臨床教學滿意度的比較[n(%)]

2.4CM組入科和出科時Mini-CEX評分結果的比較 CM組出科時Mini-CEX各項評分結果高于入科時，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 CM組入科和出科時Mini-CEX評分結果比較分)

3 討 論

臨床教學是醫學生實踐教學的重要階段，是從理論授課的“授人以魚”升華為培養醫學生臨床思維能力的“授人以漁”的過程。想要培養一名合格的臨床醫師，不但要教授其書本上的理論知識，更重要的是通過學生的獨立思考和教師的指導反饋，把理論和實踐緊密結合在一起，培養他們分析真實問題的臨床綜合能力[6]。普外科是外科學的基礎,病情復雜且工作繁重，臨床思維是臨床工作的靈魂，帶教老師更應該積極發揮作用,提高臨床實習教學的質量。

由于傳統的醫學教學模式主要采取灌輸式教學，這種教學方式雖然能較系統地傳授醫學理論知識，但在整個教學過程中，學生枯燥地接收新知識，可能會造成學生不善于思考、被動接受，長此以往，其學習積極性和主觀能動性都會有所下降[7-8]。而CBL教學模式體現的是以學生為中心，以典型疾病的病例為主線，將基礎理論與臨床基本技能融合于病例之中，使學生與真實的患者交流[9]。然后教師根據學生分析、討論的情況進行歸納總結,對學生容易出錯的難點進行糾錯示范,同時也可以啟發學生自己發現問題,教師適時進行臨床思維方式的引導，重視學生和老師的雙向交流[10-11]。而Mini-CEX評價量表可在任一診療活動中進行，兼顧實習生醫德醫風和醫患交流能力的培養，這與普外科重視教導學生醫患溝通能力和人文關懷的教學目標相一致。同時，評價量表更加節約考核成本，不耽誤老師正常的臨床工作,也能及時給予學生學習評估和反饋，能讓其知道自己的知識短板，從而及時查缺補漏，改進學習方法[12-14]。因此CBL結合Mini-CEX聯合教學模式必將大大提高普外科臨床實習的教學質量和效率。

本研究綜合兩種教學和評估方法的優點，并結合普通外科臨床教學的特點，將CBL教學法和Mini-CEX教學評估量表聯合應用于普外科臨床教學中。通過實踐驗證，這種新型的教學模式不但提高了學生臨床綜合能力，也有助于提高學生的教學活動參與度、學習主觀能動性和學習效率，這些積極的教學效果均反映在量化指標上，表現為學生在出科理論和病史書寫考核的成績、教學反饋結果和滿意度都優于傳統的 LBL模式。本研究發現，結合現代教學改革的要求,運用高效、新型教學模式，更有助于引導醫學生拓寬臨床的視野和思路，對學生在普外科臨床實習中形成正確的臨床思維方式起到潛移默化的作用,培養了學生臨床綜合能力。

目前國內外都已將臨床教學作為培養醫學生的重要手段,積極進行教學改革,運用多種教學方法，不斷豐富教學經驗,這是提高教學質量的關鍵所在[15]。而臨床思維是臨床教學工作的核心和靈魂，通過認真實施臨床帶教工作，使學生學習熱情提高,變被動學習為主動學習，注重臨床思維能力的養成，對培養高素質的醫學人才有著積極、有效的作用。CBL結合Mini-CEX教學模式在普外科臨床教學中的應用效果優于傳統臨床實習帶教，能夠提高醫學生的綜合臨床能力和學習積極性，值得進一步推廣。