顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞術(shù)治療高分級動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的療效及對GOS評分、免疫球蛋白的影響

趙岳峰

陜西省商洛市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西商洛 726100

動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aSAH)是出血性腦卒中的常見疾病，依據(jù)世界神經(jīng)外科聯(lián)盟(WFNS)分級標(biāo)準(zhǔn)，可將蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)分為低分級與高分級[1]，其中高分級aSAH(p-aSAH)的臨床發(fā)病率較高，約占aSAH的20%～30%[2]。與aSAH相比，p-aSAH的危害性更高。在醫(yī)學(xué)技術(shù)日益發(fā)展的當(dāng)下，治療動脈瘤的手段雖然在不斷進(jìn)步，但對于p-aSHA患者而言，其術(shù)后致殘率及致死率仍然居高不下，高達(dá)60%[3]。手術(shù)是治療p-aSAH的理想方式，但在醫(yī)師對手術(shù)方法的選擇上仍然存在一定的爭議，故尋找有效的手術(shù)治療方案是改善p-aSAH患者預(yù)后的關(guān)鍵所在。基于此，本研究選取本院2018年8月至2019年8月收治的p-aSAH患者為研究對象，探討顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞術(shù)對患者的治療價(jià)值，并觀察其對患者免疫功能及并發(fā)癥的影響。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2018年8月至2019年8月收治的122例p-aSAH患者為研究對象，依據(jù)不同的手術(shù)治療方法，將入選患者分成介入組與夾閉組。介入組患者61例，其中男37例，女24例；年齡42～65歲，平均(52.23±9.20)歲；WFNS分級：Ⅳ級50例，Ⅴ級11例；動脈瘤直徑2～13 mm，平均直徑(7.83±1.03)mm；動脈瘤破裂位置：后交通動脈24例，前交通動脈20例，大腦中動脈17例。夾閉組患者61例，其中男34例，女27例；年齡41～65歲，平均(52.34±11.11)歲；WFNS分級：Ⅳ級48例，Ⅴ級13例；動脈瘤直徑3～13 mm，平均直徑(7.91±1.12)mm；動脈瘤破裂位置：后交通動脈22例，前交通動脈21例，大腦中動脈18例。兩組患者年齡、性別、動脈瘤破損位置、WFNS分級比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)患者及家屬知情同意，且經(jīng)本院倫理委員會同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入選患者符合美國心臟協(xié)會2012年制定的p-aSAH診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)入院前經(jīng)CT、腦脊液檢查、CT血管造影及臨床癥狀確診；(3)WFNS分級為Ⅳ、Ⅴ級；(4)預(yù)計(jì)生存期在6個(gè)月以上；(5)臨床資料完整；(6)無需行開顱減壓手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)精神疾病；(2)不耐受手術(shù)；(3)合并嚴(yán)重肝功能損害；(4)合并凝血功能障礙；(5)合并其他惡性疾病；(6)術(shù)前伴有腦積水。

1.2方法 入院3 d內(nèi)，兩組患者均采取手術(shù)治療。夾閉組具體方法如下：給予本組患者早期顯微夾閉術(shù)式。對患者進(jìn)行氣管插管，待全身麻醉成功后，采用血管多普勒檢查分析載瘤動脈與動脈瘤夾閉情況，以選擇適合患者的手術(shù)入路。對前后交通及大腦前、中動脈瘤采用翼點(diǎn)入路，后循環(huán)動脈瘤則采取旁中正入路或是枕下正中入路，將皮瓣分離、骨瓣去除，硬腦膜充分暴露，借助顯微鏡，明確患者的血管、動脈瘤及神經(jīng)的解剖位置，將瘤頸分離，若有必要，臨時(shí)阻斷血流，接下來，在患者動脈瘤頸部最佳位置處，采用永久動脈瘤夾對其進(jìn)行夾閉，手術(shù)結(jié)束后，嚴(yán)密止血，縫合切口。

介入組具體方法如下：對本組患者采取顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞手術(shù)治療。給予患者氣管插管，全身麻醉，并作肝素化處理，采用全腦血管造影對患者的動脈瘤大小、瘤頸寬度、穿支血管從瘤頸或瘤體發(fā)出的情況進(jìn)行觀察。借助造影路圖的指引，在載瘤動脈內(nèi)將微導(dǎo)絲置入，再將微導(dǎo)管送至動脈瘤內(nèi)，注意動作輕柔，再對微導(dǎo)管頭瘤位置給予確定，以選擇合適的彈簧圈，待彈簧圈盤繞合適后將其解脫裝置正極連于彈簧圈輸送導(dǎo)絲金屬裸露處，反復(fù)造影顯示彈簧圈穩(wěn)定。術(shù)中需要根據(jù)瘤囊不再顯影，且彈簧圈具有一定阻力后，方可結(jié)束填塞，填塞結(jié)束后，在透視的情況下將各個(gè)導(dǎo)管退出，手術(shù)結(jié)束后，觀察患者是否存在彈簧圈栓塞困難的現(xiàn)象，如存在，需要借助支架進(jìn)行輔助栓塞治療，術(shù)中需給予該患者25 mg的阿司匹林及氫氯呲格雷治療，術(shù)后給予常規(guī)抗血小板治療。完成栓塞治療后，依據(jù)患者的具體病情而給予腰大池引流、腰椎穿刺術(shù)，手術(shù)結(jié)束后，壓迫穿刺部位，制動24 h，采用尼莫地平抗血管痙攣、維持等3 h的治療，使用支架的患者進(jìn)行為時(shí)2 d的低分子肝素抗凝治療，口服阿司匹林及氫氯吡格雷治療。

1.3觀察指標(biāo) (1)免疫功能：抽取兩組患者空腹靜脈血5 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)對兩組患者治療前、治療8 d后的免疫球蛋白A(IgA)、免疫球蛋白G(IgG)及免疫球蛋白M(IgM)進(jìn)行檢測。(2)腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平：抽取兩組患者的靜脈血3 mL，并采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)對兩組患者治療前、治療8 d后的TNF-α水平進(jìn)行比較。(3)并發(fā)癥：觀察兩組患者的并發(fā)癥，包括腦積水、顱內(nèi)感染、再出血的發(fā)生情況。(4)格拉斯哥預(yù)后(GOS)評分：治療6個(gè)月后，采用GOS評分對患者的預(yù)后情況進(jìn)行評價(jià)。GOS評分>4分表示患者恢復(fù)良好。

1.4療效判定 治療8 d后，采取GOS評分對兩組患者的療效進(jìn)行評價(jià)，療效判定標(biāo)準(zhǔn)如下：患者經(jīng)治療后，恢復(fù)良好，臨床癥狀及體征基本消失，能夠自理日常生活，為痊愈；患者經(jīng)治療后，活動能力、工作能力部分喪失，缺乏一定的自理能力，導(dǎo)致輕微殘疾，為顯效；患者經(jīng)治療后，不具備生活能力，感覺、語言產(chǎn)生障礙，僅僅是意識存留，為疾病進(jìn)展；沒有意識，只能進(jìn)行呼吸及眨眼等，為無效[5]。總有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者療效比較 介入組患者的治療總有效率(81.97%)明顯高于夾閉組(63.93%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者療效比較[n(%)]

2.2兩組患者IgA、IgG、IgM水平比較 治療前，兩組患者IgA、IgM、IgG水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療8 d后，介入組患者的IgA、IgM、IgG水平明顯高于夾閉組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者IgA、IgM、IgG水平比較

2.3兩組患者TNF-α水平比較 治療前，兩組患者TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，介入組患者的TNF-α水平明顯低于夾閉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者TNF-α水平比較

2.4兩組患者并發(fā)癥比較 介入組患者的并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于夾閉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

2.5兩組患者GOS評分比較 治療前，兩組患者GOS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療6個(gè)月后，介入組患者的GOS評分明顯高于夾閉組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表4 兩組患者并發(fā)癥比較[n(%)]

表5 兩組患者GOS評分比較分)

3 討 論

在各種腦血管疾病中，顱內(nèi)動脈瘤是常見的疾病類型，在成年人的臨床發(fā)病率約為1%，在老年群體中發(fā)病率可達(dá)4%[4]。據(jù)研究顯示，顱內(nèi)動脈瘤位居腦血管疾病發(fā)病率的第3位，大約有1/3的急性腦血管疾病均是由于顱內(nèi)動脈瘤破裂引起，其中p-aSAH病情危重，具有更高的危害性，其發(fā)病后的致殘率和致死率可高達(dá)60%[5]。以往治療p-aSAH患者多采取保守治療，但治療效果不理想，預(yù)后欠佳。

有研究顯示，短期進(jìn)行保守治療后，患者病情好轉(zhuǎn)，可以考慮借助手術(shù)治療[6]。早期顯微夾閉術(shù)與動脈瘤介入栓塞術(shù)均是治療p-aSAH的主要術(shù)式，但早期顯微夾閉術(shù)存在一些不足之處，該術(shù)式不僅會對局部組織血管造成影響，也會對機(jī)體的內(nèi)分泌系統(tǒng)產(chǎn)生影響，進(jìn)而破壞其免疫系統(tǒng)。同時(shí)，早期顯微夾閉術(shù)會促進(jìn)炎性組織的釋放與分泌[7]，延緩術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。而動脈瘤介入栓塞術(shù)可依靠彈簧圈栓塞顱內(nèi)動脈瘤，該術(shù)式創(chuàng)傷小、能有效促進(jìn)患者恢復(fù)，微創(chuàng)優(yōu)勢顯著。許多回顧性研究均表明，與夾閉手術(shù)相比，借助彈簧圈栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動脈瘤的安全性更高。而p-aSAH患者由于顱內(nèi)出血量大、顱內(nèi)壓高等原因，如果采取夾閉手術(shù)治療，則不利于尋找動脈瘤，且會造成腦組織的二次創(chuàng)傷，而采用介入栓塞術(shù)治療能夠避免對腦組織造成損傷，減少并發(fā)癥，且免疫系統(tǒng)不被破壞，有效改善患者預(yù)后[8]。

本研究顯示，介入組的總有效率顯著高于夾閉組。本研究提示顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞術(shù)可有效治療p-aSAH患者。原因在于彈簧圈能充分填塞動脈瘤腔[9]，將動脈瘤內(nèi)的血流迅速阻斷，使得瘤腔內(nèi)血栓機(jī)化、瘤頸內(nèi)膜化，從而達(dá)到確切的治療效果。本研究顯示，介入組的IgG、IgM、IgA水平顯著高于夾閉組，TNF-α水平低于夾閉組，提示顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞術(shù)可提高p-aSAH的免疫力，降低其炎性反應(yīng)。本研究還顯示，介入組的總并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于夾閉組，GOS評分顯著高于夾閉組。提示顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞術(shù)可有效減少p-aSAH患者的并發(fā)癥，改善其預(yù)后。究其原因在于栓塞術(shù)可借助特殊的導(dǎo)管系統(tǒng)[10]，將彈簧圈置入患者動脈腔內(nèi)，填滿，有效減少并發(fā)癥，促進(jìn)患者盡早康復(fù)[11-12]。

綜上所述，顱內(nèi)動脈瘤介入栓塞術(shù)對p-aSAH的治療效果確切，可顯著提高患者的免疫功能，減少機(jī)體炎癥及并發(fā)癥，改善患者預(yù)后，安全、可靠，臨床推廣價(jià)值高。