醫改新政下加強醫院醫保基金管理的措施探討

施列華 金湖縣人民醫院

自改革開放以來，民生問題始終是我國所關注的重點問題，并期待能夠借助一些切實可行的方式，從根本上改善人們的生活水平。隨著我國社會的不斷發展，社會群眾的就醫問題逐漸凸顯出來，為有效改善社會群眾就醫難的問題，我國逐漸提升了對醫療體系改革的重視，并嘗試借助醫保政策降低社會群眾的就醫成本。但在醫改新政政策下，醫院在建設和發展中面臨著越來越大的發展壓力和競爭壓力，醫院不僅需要借助醫保基金管理工作推動醫保工作的落實，同時也需要借助醫保基金管理工作加強自身建設，以更好的應對各種發展中的挑戰。

一、醫改新政下加強醫保基金管理的必要性

近年來，隨著國家對社會醫療體系構建的重視，讓越來越多的人開始注意到醫學事業中所隱藏的巨大利益，并通過多種不同形式的醫療服務建設中，雖然這種發展形勢極大地提升了我國醫療事業的發展水平，但同時也令多種不同的醫院如雨后春筍般出現，讓本就激烈的行業競爭，顯得愈加激烈，醫院要想在實際建設中取得較大的發展優勢，必須將自身建設水平的提升重視起來。因此，從醫院的穩定和長久建設層面分析，醫改新政下加強醫保基金管理工作的必要性主要體現在以下層面。第一，對國家醫保工作積極響應的需要。醫院必須通過醫保基金管理工作的加強，提升醫保基金管理的水平，讓每一分醫保基金都能夠運用到群眾醫療保險工作中，從而體現出我國醫療保險服務工作的水平[1]。第二，對醫院自身綜合發展能力提升的需求，醫院醫保基金管理工作屬于醫院資金管理工作中的一部分，加強醫院醫保基金管理工作，能夠從一定程度上促進醫院資金管理水平的提升，令醫院的綜合發展能力得到有效提升，方便醫院更加便利的應對各種發展中的挑戰。

二、醫改新政下醫保基金管理工作中存在的不足

（一）結構組織與建設存在問題

在新的時代背景下，僅僅負責醫保基金的收入和使用顯然已無法滿足醫院實際建設和發展的需求，醫院必須基于醫保基金使用效率提升的角度進行思考，全面提升醫院醫保基金管理的水平。但就當前醫院醫保基金管理工作的建設情況分析，其在結構組織和建設方面的工作明顯表現出不足。醫院在實際工作開展中，要求醫保基金的使用要從合理診斷、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費等內容進行思考，需要多個不同科室、部門互相進行協調，從而提升醫保基金的管理水平。但因為不同科室、部門在實際工作中，受各種因素的影響，其在協調過程中存在信息壁壘。從而為各種問題的滋生創造了條件。而且因為不同科室之間所負責的內容方面也存在著不同，導致需要對部分業務內容進行深度核對時，也無法有效的進行核對，各種存在于醫保基金管理之中的問題無法及時被發覺，令醫院醫保基金管理工作無法充分的發揮出自身的作用和價值。

（二）工作人員素養建設存在問題

人才是社會建設和發展的第一驅動力，也是各項工作開展中的主要負責主體，只有先提升了人才建設水平，才能從根本上提升醫院醫保基金管理工作的水平，有效地解決各種存在于醫保基金管理工作中存在的問題。人才建設不僅體現在其專業上，臨床醫護人員在做好“救死扶傷”主業外，還要做一個合格的醫保醫生和醫保護士，這就是醫院醫保隊伍需要面對和解決的問題[2]。醫保醫師、醫保護士要掌握醫保政策，守住底線，不碰紅線。但反觀我國當前部分醫院醫保基金管理工作的建設現狀，人才基本工作素養建設的不足，嚴重制約了醫保基金管理工作品質的提升[3]。

（三）患者不理解、不知曉醫院執行的醫保政策

醫保政策的制定，是需要醫療機構執行的，醫保患者就醫時，認為自己是職工醫保或居民醫保，對醫保的政策認知很狹隘，對醫院執行醫保的相關政策不理解，還在不同程度上導致各種醫患矛盾的發生。醫保醫師及醫保護士不僅要做好自己的本職工作，還要做好醫保政策的宣傳。

三、醫改新政下醫保基金管理工作優化的路徑

（一）重視部門整合與協調，降低問題產生的可能

為了有效提升醫院醫保基金管理工作建設的水平，醫院必須將部門的整合與協調工作重視起來，要借助有效的方法，提升各部門之間的關聯程度，盡可能的降低不同部門之間的信息壁壘，縮小各種醫保基金管理問題出現的可能性。為此，醫院可以從以下角度進行思考。第一，基于不同科室醫保基金管理工作的需求，構建醫療保險工作綜合管理辦公室。主要負責醫院醫療保險工作及與市級、縣級醫保中心相關部門的對接，有效的解決醫院醫保基金管理工作中存在的各種問題，確保醫院醫療保險服務工作能夠有效的開展[4]。

第二，成立醫院醫保管理領導小組，由主要領導、分管院長分別任組長、副組長，成員有醫保辦、醫務科、護理部、藥劑科、設備科、信息科、運管部、財務科、行風監察室等職能科室負責人，同時進一步明確了工作職責，進行醫院醫保政策的制定、執行及考核，參與醫院醫保管理工作。

第三，構建醫院不同科室合作交流機制，提升不同醫療保險信息的利用率。為進一步滿足我國醫療服務工作的需求，國家進一步開放了醫療保險服務工作的范圍，將更多的藥物和醫療服務工作納入醫療保險服務范圍內，涉及醫院的各個科室，醫院需要在實際工作開展中，加強不同科室之間的交流與協調，醫保辦及時將更新的醫保三目錄信息從醫院外網OA 及內網OA 發送到全院各科室，同時醫保辦與信息科及時溝通，將醫保三目錄的更新信息及時維護到醫院HIS系統中，對限定支付范圍的藥品，在醫師工作站開醫囑時會有提示框，提示所開藥物的報銷種類及限定支付范圍；護士工作站收費時也有收費說明的提示框，為臨床執行《知情同意簽字制度》，合理用藥及合理收費提供了有力保障。確保各科室都能夠在日常工作開展中，有效的落實醫療保險服務，充分的展現出我國醫療保險服務工作開展的價值及工作體系構建的水平。

（二）強調工作制度的完善，優化資金管理的流程

工作制度是工作人員各項工作開展的依據，只有先完善了醫院的工作制度，才能有效的對醫保基金管理工作人員進行引導，幫助其更好的進行工作的改革和完善，促使醫院醫保基金管理工作朝著科學、規范、合理、高效的方向發展，切實的滿足醫院長久建設和發展的需求[5]。為此，在實際工作開展中，醫院醫保基金管理工作人員需要從以下角度進行思考。第一，要加強對醫院醫保基金管理工作辦法的制定，明確醫院醫保基金管理的方法、規范、內容、原則、標準等，讓各層級醫保基金管理工作者都能夠借助明確的管理辦法開展工作，全面推進醫院醫保基金管理工作實現規范化建設。第二，要加強醫院醫保基金管理工作管理制度的建設，要引導各層級工作人員定期對醫院醫保基金管理工作進行審視和核查，不僅要盡可能的降低醫院資金管理工作中存在的問題，更是要能夠及時發現醫保基金管理工作制度中存在的不足，有針對性的進行調整和優化，以實現對工作制度的有效完善。如，針對醫院醫保基金管理工作不規范的問題，醫院可以制定周評或月評工作管理制度，從員工激勵的角度入手，定期對醫院醫保基金管理工作各種臺賬信息記錄的正確性、完整性、規范性以及明確度等進行審視和評價，并建立其一套科學、規范、透明的評價考核體系，考核結果與科室、個人績效掛鉤。針對表現較為優異的工作人員，應當及時的予以加分或精神層面的鼓勵，使其能夠在日常工作開展中，可以利用更加積極的工作態度和更加飽滿的精神狀態參與到實際工作中，并對其他工作人員造成積極影響，在不知不覺中推動醫院醫保基金管理工作的改革和優化，體現出該項工作的實際價值。

（三）重視醫保基金管理的培訓、宣傳，推動工作品質的提升

醫保基金管理工作的培訓、宣傳在醫院醫保基金管理工作優化中是必要的，一方面醫院醫保基金管理工作者期待能夠借助醫保基金管理工作的培訓、宣傳，提升在醫院醫保基金管理工作建設中的投入，另一方面醫院也需要借助該項工作的開展，提升醫院醫保基金管理工作者能夠意識到自身工作的價值和意義，積極、主動的規范和約束自身的行為，讓一切的工作行為和方式能夠合規、合法，滿足實際工作的需求。為此，醫院在加強醫保基金管理工作的培訓、宣傳中，醫院需要從以下角度入手，進行思考。第一，對全院職工進行醫保政策、醫保協議的培訓及考試，融醫保基金管理工作的宣傳于醫院文化建設中，借助醫院文化的影響作用，鼓勵更多工作人員參與到醫保基金管理工作中，全面提升醫院醫保基金管理工作的水平。第二，要加強對抖音、快手、公眾號等人們喜聞樂見的方式的運用，要能夠借助各種不同的微視頻、微閱讀的內容對醫院各層級工作人員、社會群眾等造成影響及通過發放參保患者告知書、張貼宣傳醫保政策海報、LED 屏循環播放醫保政策，將醫保政策以形象、易懂的案例形式向患者進行宣教，提升患者理解、知曉醫保政策的能力。宣傳的廣度和深度，進一步方便患者令其不僅能夠切實、有效的關注醫院醫保基金的使用情況，還要引導其主動參與到醫院醫保基金管理工作的建設中，從自身的角度出發，提出醫院醫保基金管理工作水平提升的策略，滿足實際工作的需求。

（四）強調工作方式的創新，關注信息技術的融入

為提升醫院醫保基金管理的水平，強調工作方式的創新是最根本的解決途徑。為了讓醫院醫保基金管理工作方式的創新能夠與時代的發展相適配，醫院醫保基金管理工作人員應當立足于信息技術的融入進行思考，要充分的借助現代信息技術的便利性，有效的開展醫保基金的管理工作。為此，醫院可以從醫保基金管理工作的便利化、透明化以及動態化等三個角度進行分析。首先，為提升醫院醫保基金管理工作的便利化，醫院應當加強對上級單位的溝通，構建起科學、合理、完善的醫保基金管理體系，從醫院醫保基金管理的全過程出發，提升醫院醫保基金管理工作的水平，醫院信息系統及時更新，并與醫保網做好對接和數據上傳工作，保證及時、規范、完整、準確地向醫療保險信息網絡上傳參保者的信息，并且利用網絡信息化功能，盡量減少臨床醫師的手工操作率，也提高申報的準確率，保證醫院的經濟利益。其次在醫院醫保基金管理工作的透明化層面，醫院可在醫院的官方網站首頁中，設置醫院醫保基金使用情況說明，必要時可以列明不同醫療保險服務工作的賬目，方便醫院其他工作人員以及廣大社會群眾的監督。在醫保基金管理工作的動態化層面，醫院需要及時借助現代信息技術，加強對醫保基金使用情況的監管，并將其通過現代信息技術反映在醫院醫保基金使用情況說明中，方便醫院醫保基金管理工作人員實現實時監督，完成醫院醫保基金的動態化管理。

四、總結

在現代信息技術的支持下，醫保基金管理工作在醫院的建設和發展中，所產生的影響價值進一步提升，為確保醫院能夠在長久的建設和發展中，始終處于競爭的優勢地位，醫院醫保基金管理工作人員必須充分認識到該工作的重要性，借助結構的整合與協調、自身工作素養提升、工作制度建設以及工作方式創新等多種手段，全面提升醫保基金管理工作的品質。