分指訓練球替代約束在ICU 術后清醒患者中的應用

郭孫升，沈衛紅，喬田田，薛 桐

（復旦大學附屬金山醫院，上海 201508）

譫妄又稱急性腦綜合征，是一種暫時性的注意力和意識紊亂，常常會伴有認知功能的改變［1］。譫妄的癥狀包括定向障礙、幻覺、妄想、精神錯亂和嗜睡［2］。有研究表明，ICU 中有超過80%的成年患者會受到譫妄的影響，且譫妄會導致患者治療和住院時間的延長，甚至會增加患者的死亡率［3-4］。ICU 患者往往病情危重，尤其是外科術后患者會留置較多的導管，ICU 醫護人員通常會預見性地給予其身體約束來預防非計劃性拔管、跌倒、墜床這些不良事件的發生［5-6］。也有研究證實，醫護人員給予患者身體約束的首要原因是為了防止患者拔出氣管插管和各類引流管［7］。然而，身體約束的安全性、有效性及倫理問題存在很多爭議［8-9］。已有文獻證明，過度的使用約束帶進行身體約束會導致患者譫妄發生率的增高［10］。分指訓練球是一種訓練手指分開和伸展、保持手指處于正確位置的康復鍛煉用具，目前臨床主要用于手掌功能障礙患者的功能鍛煉。本研究將分指訓練球作為約束替代工具用于ICU 術后清醒患者中，期望通過減少此類患者的過度身體約束，從而達到降低患者獲得性譫妄的發生率。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象選擇2017 年12 月—2018 年12 月入住復旦大學附屬金山醫院ICU 的外科術后患者60 例為研究對象。納入標準：年齡≥18 歲；外科術后；神智清醒；術后留置氣管插管或外科引流管； 雙上肢腕部皮膚完整且無侵入性導管； 自愿參與研究，并簽署知情同意書。排除標準：上肢存在功能障礙或感覺異常；研究期間神智由清醒轉為模糊或昏迷，并在24 h 內無法轉為清醒。采用隨機數字表法將研究對象分為觀察組 （n=30）、對照組（n=30）。觀察組患者男 18 例、女 12 例，平均年齡（54.76±13.69）歲，麻醉方式為全麻，麻醉時間（289.60±55.14） min，手術時間（229.60±65.04） min；對照組患者男 20 例、女 10 例，平均年齡（55.63±15.19）歲，麻醉方式為全麻，麻醉時間（277.49±63.62） min,手術時間（226.49±67.42） min。兩組患者性別、年齡、麻醉時間、手術時間比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組采用楊晶等［11］設計的ICU 身體約束評估量表評估患者約束程度，量表包括患者的意識、肌力分級和導管危險分級3 個指標，總分為3～18 分；根據評估分值將約束程度分為4 個等級：完全性約束（≥17 分）、預防性約束（12～16 分）、間斷性預防約束（9～11 分）、無約束（≤8 分）。遵醫囑給予評估分值≥12 分的對照組患者使用常規約束帶進行雙上肢腕部的約束，并實施ICU 約束常規護理。ICU 約束常規護理：責任護士每2 小時解除患者約束1 次，解除后活動患者肢體，若患者處于煩躁狀態，則輪流松放患者肢體，松放期間由專人看護； 責任護士至少每2 小時評估1 次患者是否出現相關并發癥，如有無約束導致的損傷、關節活動度、循環功能、肌力情況、心理狀況和舒適度；每8 小時給予約束患者肌力分級、鎮靜評分、意識模糊評估量表和ICU 身體約束量表的評估，若期間患者發生神志變化或由醫師調節鎮靜鎮痛藥物和劑量后，則再次進行相關評估；如果患者發生約束不良反應、相關并發癥或具備解除約束的指征時，及時請示主治醫師給予解除約束或給予鎮靜治療； 每日落實患者的心理護理，解釋約束的必要性和目前身上各留置導管的重要性。研究觀察期間，對照組30 例患者均因沒有達到解除約束的指征而解除約束。

1.2.2 觀察組觀察組患者使用分指訓練球 （深圳市歐博醫療器材有限公司，WH-35）替代常規約束帶進行替代約束。分指訓練球主要由純棉布料和康復訓練球2 部分組成。球體和棉布材料可拆卸分離，純棉布料吸汗透氣、柔軟舒適，便于清洗和消毒。純棉布料主要纏繞固定于患者的五指及腕部，康復訓練球置于手掌心下方。穿戴分指訓練球后，患者手指和手掌部置于訓練球上呈半握功能位，手部可呈放松狀態。由經過培訓的護士指導患者緩慢捏放訓練球進行功能鍛煉，每次5～15 min，指導并督促患者每日早晚各鍛煉1 次。觀察組使用分指訓練球的護理與對照組ICU 常規約束護理一致。

1.2.3 評價指標①Richmond 躁動-鎮靜評分：采用Sessler 等［12］提 出 的 Richmond 躁 動-鎮 靜 評 分 （Richmond Agitation Sedation Scale, RASS）進行鎮靜評估；該評分量表共分為10 個鎮靜等級，其中-3 到0 級為輕度鎮靜水平，是臨床上所期望的鎮靜水平；-4 到-5 級為過度鎮靜；1 到 4 級為鎮靜不足； 該評分量表的Cronbach’s α 系數為 0.96［12］。②意識模糊評估量表：采用由 Ely 等［13］制訂的意識模糊評估表（The Confusion Assessment Method, CAM），用于重癥監護室患者的譫妄診斷評估，該量表包括4 個診斷特征，通過觀察患者的精神狀態、回答問題、完成指令動作和RASS 評分來判斷患者是否存在譫妄；其 Cronbach’s α 系數為 0.69［14］。③Lovett 肌力分級： 由美國哈佛大學矯形外科教授Lovett［15］提出的肌力分級方法，是目前國際上普遍應用的肌力分級方法；該方法分為0～5 級，共6 個等級，其中等級越高表明肌力狀況越好。④約束相關的并發癥：約束相關的并發癥包括約束部位的皮膚破損、水腫和肌無力。由經過培訓的護理人員于外科術后患者神智由麻醉未醒轉為清醒后開始收集研究數據，分別收集患者的RASS 評分、Lovett 肌力分級、譫妄的發生率和約束相關并發癥的發生率，護理人員每8 小時評估1 次，共收集患者 1 周的數據，RASS 評分、Lovett 肌力分級取患者1 周的平均值進行比較，譫妄、約束并發癥的發生率由發生譫妄、約束相關并發癥的人數除以總人數計算得出。

1.2.4 統計學方法采用SPSS 25.0 軟件進行統計分析。不服從正態分布的計量資料（RASS 評分）及等級有序資料，以中位數、四分位間距描述，組間比較采用秩和檢驗，計數資料（譫妄和約束相關并發癥的發生）以頻數、構成比描述，組間比較采用 χ2檢驗，以 P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者RASS 評分和Lovett 肌力分級的比較研究1 周內，觀察組患者RASS 評分與對照組比較無統計學差異（P>0.05），但Lovett 肌力分級高于對照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者RASS 評分和Lovett 肌力分級的比較［M（P25, P75）］

2.2 兩組患者譫妄和約束相關并發癥的比較觀察組患者的譫妄發生率、約束相關并發癥發生率均低于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者譫妄和約束相關并發癥的比較 ［n（%）］

3 討論

3.1 采用分指訓練球替代約束能提高ICU 術后清醒患者的肌力等級并穩定患者的神智狀態由表1 可見，對照組和觀察組的RASS 評分無統計學差異（P＞0.05）。分析原因：由于兩組患者的神智大部分時間均為清醒狀態，因此兩組RASS 評分比較無統計學意義；但是兩組RASS 評分的波動范圍有很大區別，觀察組RASS 評分的波動范圍在-1.25～1.00，而對照組 RASS評分的波動范圍在-4.00～3.00，可以認為觀察組患者的神智變化情況比對照組更趨于平穩，不易發生變化。因此，使用分指訓練球替代約束患者的神智狀態更好地穩定在清醒狀態，從而能夠更好地配合治療和護理。表1 結果顯示，觀察組患者肌力等級高于對照組患者（P＜0.05）。觀察組患者通過分指訓練球的固定能夠使患者手指一直保持在有效的功能位置，同時可以通過功能鍛煉增強上臂肌群收縮時的后負荷，增加鍛煉效果，保持和提高手部的肌力［16-17］。而使用約束帶的對照組患者雖然每2 小時也能夠得到一段時間的松解和活動，但因為手部長期處于握拳或平放狀態，沒有有效的工具配合功能鍛煉，因此肌力情況劣于觀察組。

3.2 采用分指訓練球替代約束能夠降低ICU 術后清醒患者譫妄和約束相關并發癥的發生率表2 可見，觀察組患者的譫妄發生率低于對照組患者（P＜0.05）。ICU 環境十分封閉，患者沒有家屬陪伴，手術結束后清醒患者由于擔心病情容易產生緊張和焦慮等情緒，所以這類患者極易出現ICU 獲得性譫妄。而將分指訓練球固定于患者的手掌部，給予患者抓握的物體，能夠增加患者潛意識里的安全感，穩定患者情緒。分指訓練球對比約束帶不但能夠一樣起到限制患者抓握導管的效果，同時能夠給予患者更多的活動空間，減輕了患者對約束的抗拒，增加了患者的舒適性，使患者能夠更積極地配合治療。此外，觀察組患者約束相關并發癥（約束部位皮膚破損、水腫和肌無力）的發生率低于對照組（P＜0.05）。其原因可能是分指訓練球配合功能鍛煉能夠有效促進患者全身和局部血液運行，建立側支循環，改善上肢的功能，從而減輕肢體的水腫。

4 小結

采用分指訓練球替代約束能夠有效穩定ICU 術后清醒患者的神智狀態，提高患者肌力等級，降低患者譫妄和約束相關并發癥的發生率。本研究僅納入ICU 術后清醒患者且樣本量較少，研究資料基線未對手術種類、術中術后并發癥、圍術期低血壓等情況作比較，今后的研究可進一步完善基線資料比較、擴大研究樣本量，以進一步證實研究干預的效果。