縮減約束方案對預防重癥監(jiān)護室腦出血氣管插管病人非計劃性拔管的效果觀察

王文佳

重癥監(jiān)護室(ICU)是危重病人監(jiān)護治療場所，ICU的病人留置的導管種類繁多。非計劃性拔管(unplanned extubation,UEX)是指未經(jīng)醫(yī)護人員同意，管道被拔出的現(xiàn)象[1-2]，是氣管插管治療中最常見的嚴重并發(fā)癥[3]。UEX不僅增加了病人的重復置管率，引起院內(nèi)感染、延長住院時間，而且直接影響了病人的治療，甚至危及病人的生命[4-5]。因此，UEX是衡量ICU護理質(zhì)量的重要指標[6-7]。傳統(tǒng)觀念認為：強化病人身體約束是預防UEX的有效措施[8-9]。但是隨著實踐的發(fā)展，認識到對病人過多的約束會加大病人負性情緒，形成負向的心理暗示，并不利于病人恢復[10-11]。我院ICU于2018年7月—2018年12月對120例腦出血病人實施縮減約束方案，取得了較好效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2018年6月ICU收治的120例腦出血病人為對照組，選取2018年7月—2018年12月收治的120例病人為觀察組。納入標準：①臨床資料完整；②均為氣管插管病人；③評估有拔管傾向的病人；④年齡≥18歲；⑤入住ICU時間>7 d；⑥約束前皮膚完整，無關(guān)節(jié)功能障礙；⑦入住ICU無水腫，末梢循環(huán)良好。排除標準：①入院ICU后24 h內(nèi)死亡的病人；②氣管插管后行氣管切開者；③有精神疾病史病人；④肢體處于功能位或牽引的骨折病人；⑤使用大量血管活性藥物者；⑥有出血傾向或皮膚病病人。對照組男60例，女60例；年齡31～75(47.89±18.12)歲；急性生理與慢性健康評分Ⅱ(APACHEⅡ)(23.81±4.84)分；插管方式：經(jīng)鼻插管9例，經(jīng)口插管111例。觀察組男58例，女62例；年齡32～75(48.12±18.85)歲；APACHE Ⅱ評分(23.56±4.57)分；插管方式：經(jīng)鼻插管10例，經(jīng)口插管110例。兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 采取常規(guī)護理，包括生命體征監(jiān)護、氣道管理、2 h翻身叩背1次、按需吸痰、導管護理、環(huán)境管理和必要的心理疏導。同時對病人采用常規(guī)約束護理方案，選擇適當?shù)募s束工具，非常躁動病人加用約束背心和約束球板等，固定松緊適宜，以能插入一根手指為宜。護理人員定時評估病人的意識狀態(tài)、肢體活動以及約束部位末梢循環(huán)和皮膚損傷的情況，2 h放松約束帶1次。一旦發(fā)現(xiàn)約束皮膚部位出現(xiàn)異常，及時處理[12]。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)護理的基礎上實施縮減約束護理方案。

1.2.2.1 強化約束評估 采用Hevener等發(fā)明的約束決策輪對病人的設施等級、獨立等級、行為等級進行評定[13]，以上3個等級均分為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級[5]。當以上3個等級評估結(jié)果均對應為“約束”的區(qū)間，才給予約束措施，觀察組120例病人中有47例病人給予約束(26例給予預防性約束，21例給予完全性約束)，42例給予選擇性替代措施，31例無須約束。護理人員就約束的情況向病人家屬進行解釋，對于需要給予約束措施的病人家屬說明約束的目的以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，取得家屬理解，并簽署知情同意書。采用選擇替代措施的病人，在病人的手中放入可抓握的物品。對于清醒的病人，護理人員進行相關(guān)解釋，講解置管的必要性，對行為做出恰當?shù)姆磻矒岵∪说牟涣记榫w，并指導病人觸摸管道所在位置，增強病人對管道的認知和維護意識[14]。

1.2.2.2 強化約束期間的皮膚護理 對于采用約束措施的病人，2 h放松約束帶1次。評估約束部位松緊度、末梢循環(huán)和皮膚損傷的情況。同時觀察氣管插管有無脫出，記錄氣管插管的置入深度和外余長度。若管路松動采用棉帶加強固定，若皮膚皮損更換約束部位后，采用水膠體透明貼外貼后加紗布保護，若約束部位肢體水腫，抬高患肢，下墊軟枕，約束帶內(nèi)加棉墊保護[15]。

1.2.2.3 加強交接班 每班都要對病人約束的必要性進行評估，填寫病人身體約束評估及使用記錄表，交接按時說明病人的身體約束情況。對于使用約束措施的病人進行解除約束的評估，若病人有解除約束的可能，如病情好轉(zhuǎn)、意識恢復、鎮(zhèn)靜水平理想、無拔管傾向等，8 h評估1次，確認解除的可行性。對于未使用約束措施或替代措施的病人評估病人約束必要性，若病人肌力恢復或因鎮(zhèn)靜不足處于激惹狀態(tài)，或病情加重，則給予約束，避免約束不及時。躁動病人15 min評估1次，直至平靜[16]。

1.2.2.4 特殊情況下約束或解除 當病人出現(xiàn)休克、血壓下降或呼吸困難等危急癥狀，需解除約束。家屬探視后病人情緒波動劇烈時可進行預防性約束，當病人撤機時為防止躁動不安引發(fā)的UEX給予預防性約束，安全脫機后可解除[17]。

1.3 觀察指標

1.3.1 身體約束情況 統(tǒng)計病人的身體約束的例數(shù)以及平均約束的時間。其中約束的時間為約束開始的時間至約束結(jié)束的時間，若病人同時多個部位進行約束，則不重復記錄。

1.3.2 UEX的發(fā)生率 統(tǒng)計病人入住ICU期間UEX的發(fā)生率，出現(xiàn)以下情況可認為發(fā)生UEX：①各種原因?qū)е碌墓苈坊摚虎谖唇?jīng)醫(yī)護人員同意自行拔管；③因?qū)Ч茏枞驅(qū)Ч苜|(zhì)量問題造成的提前拔管。

1.3.3 皮膚損傷情況 病人身體約束部位出現(xiàn)腫脹、瘀血或者損傷情況中的一種記為皮膚損傷，不重復記錄。

1.3.4 護理滿意度 采用問卷調(diào)查方式調(diào)查病人或其家屬的護理滿意度，問卷調(diào)查表中包括對護理技術(shù)水平、工作效率、服務態(tài)度、人文關(guān)懷、舒適度5項內(nèi)容(25個問題)的滿意程度，0～4分分別代表極不滿意、不滿意、一般、較滿意和極滿意，滿分100分，得分≥70分計入滿意度。

2 結(jié)果

表1 兩組病人約束情況、皮膚損傷情況比較

表2 兩組病人UEX發(fā)生情況、護理滿意度比較 單位：例(%)

3 討論

氣管插管是ICU常見的處理措施，為ICU病人的氣道通暢、通氣供氧、呼吸道吸引和防止誤吸等提供最佳條件。UEX是氣管插管常見并發(fā)癥，不僅影響了病人正常治療，一旦處理不恰當或不及時，將會危及病人生命[18]。為了降低UEX發(fā)生率，傳統(tǒng)觀念認為應盡可能地約束病人肢體，以防病人肢體擺動引起UEX。但是，對病人身體過度約束會加大病人負性情緒，也不利于病人的舒適體驗。隨著現(xiàn)代研究的深入，逐步認識到適度減少對病人身體約束有利于降低UEX發(fā)生率，并提出了縮減約束護理方案[19]。縮減約束護理方案通過對病人進行綜合評估，以確定約束部位、比例等，從而減少了不必要的約束。

本研究探討了縮減約束方案在腦出血氣管插管病人中的應用價值。結(jié)果顯示：觀察組約束率為45.00%，低于對照組的66.67%；觀察組約束時間為(33.85±14.27)h，低于對照組的(45.24±13.43)h(P<0.05)。研究結(jié)果表明：相比于常規(guī)約束方案，縮減約束護理方案能夠降低病人約束率，并減少病人約束時間。章富蓮等[20]在類似研究中也獲得了同樣結(jié)論。她們認為：縮減約束護理方案減少了對病人不必要的約束，能夠讓約束更有針對性。約束的減少又降低了病人皮膚損傷率。本研究中觀察組皮膚損傷率為2.50%，低于對照組的14.17%(P<0.05)；觀察組UEX發(fā)生率為1.67%，低于對照組的8.33%(P<0.05)。該結(jié)果證實：減少對病人的約束能夠降低UEX發(fā)生率。由于病人治療期間需要長時間約束，不僅會給病人帶來負性情緒，也會影響醫(yī)療體驗，造成病人對護理工作的滿意度下降[21]。本研究結(jié)果顯示，觀察組對護理的滿意度達到95.00%，對照組為86.67%，觀察組護理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。該結(jié)果肯定了縮減約束護理方案能夠提升病人對護理的滿意度。張艷等[22]在類似研究中也得出了同樣的結(jié)論，認為縮減約束護理方案能夠消除病人因為過度約束所產(chǎn)生的焦慮、緊張情緒，進一步贏得病人對治療的更好配合。同時，縮減約束護理方案又是動態(tài)約束，能夠根據(jù)病人治療情況不斷調(diào)整約束方案，也能夠讓病人獲得更好的體驗。

綜上所述，縮減約束方案能減少ICU腦出血氣管插管病人的皮膚損傷，降低非計劃性拔管的發(fā)生率。