三師共管下的三級康復治療對腦卒中偏癱患者運動功能康復的影響＊

范洪力 盧淑洪 柯斌霞 陳小云 陳穎琰 陳靜藝 黃凱

腦卒中在我國乃至全世界都是臨床常見病、多發病，具有三大特點：發病率高、死亡率高、致殘率高。腦卒中存活患者在早期康復后所遺留的不同程度的功能障礙或殘疾，需要進一步的康復治療[1-3]。這項工作僅依靠綜合醫院的康復科，在施行上難度高、可操作性低，迫切需要社區及家庭的支持。本課題設計，基于廈門市衛計委積極推動的“大病到醫院，小病到社區”“慢病先行，三師共管”的分級診療“廈門模式”，借鑒國家腦血管病三級康復治療方案研究課題組三級康復治療方案，結合腦卒中患者對運動功能恢復的迫切需求，旨在最有效地整合利用大醫院和基層的康復醫療資源（包括住院康復、康復中心康復、社區康復），服務于廣大腦卒中患者，提高康復治療成效，實現腦卒中偏癱患者運動功能康復的效益最大化[4-5]。本研究探討三師共管下的三級康復治療對腦卒中偏癱患者運動功能康復的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2017年1月-2019年6月在本院神經內科住院治療的腦卒中患者60例。納入標準：（1）均經顱腦CT或MRI證實，符合文獻[6]腦血管病的診斷標準；（2）生命體征穩定1周內；（3）格拉斯哥昏迷指數（GCS）評分＞8分；（4）年齡≤80歲；（4）初次發病或既往雖有發作但未遺留神經功能障礙；（5）無嚴重心肝腎等臟器疾病。隨機分為康復組（32例）與對照組（28例）。對照組男16例，女12例；年齡42～76歲，平均（62.36±10.08）歲；病程1～6年，平均（2.9±0.7）年；其中19例腦梗死、9例腦出血。康復組男20例、女12例，年齡40～78歲，平均（62.13±11.76）歲；病程1～7年，平均（3.1±0.6）年；其中24例腦梗死、6例腦出血、2例腦梗死合并腦出血。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本次研究經過醫學倫理委員會批準，患者及家屬均知情，并簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組均給予內科常規治療并實施三師共管。課題開始實施前1周，開設培訓專場對本院及3個社區衛生服務中心所有參與課題的人員進行培訓，培訓內容主要為腦卒中伴發功能障礙的評定標準與方法、康復指導及訓練方法。本課題借鑒了廈門市衛計委創立的“慢病先行”三師共管團隊服務模式。由大醫院專科醫師、基層家庭醫師和健康管理師共同組成“三師共管”，見圖1[11]。由本院內科及康復科醫師共同負責明確診斷與治療方案，并指導課題組所對接的三個基層社區衛生服務中心的全科醫師；患者出院后轉診至社區，由對接社區的全科醫師負責落實、執行后續治療方案，并進行病情日常監測和雙向轉診；由本院內科及康復醫學科組建的健康管理師團隊在課題全周期內負責對患者進行健康教育和行為干預。

對照組同時在早期給予常規康復治療，臥床期取患者正確臥位并協助患者進行關節被動運動并進行肌肉按摩，可增強肌力，促進水腫消除；指導患者進行床上自主翻身訓練，通過健側上肢力量完成翻身動作，訓練過程中應避免皮膚受壓；待肌力得到改善后逐漸進行坐臥及站立和行走訓練，以患者無疲勞感為宜，防止引發反效果。在早期康復治療結束后未進行正規康復訓練，但不排除患者自行進行針灸、推拿等傳統康復或到其他醫院進行康復咨詢的可能。

圖1 三師共管流程圖

康復組同時給予三級康復治療。三級康復治療的3個階段分別為：（1）入組至治療1個月后；（2）治療1～2個月；（3）治療2～3個月。主要康復治療措施如下：根據每位患者個體功能障礙情況及其對康復治療的需求，制定相應的腦血管病綜合功能康復治療方案，包括電療、運動療法及作業療法，伴抑郁狀態的配合心理疏導，伴言語功能障礙的配合言語吞咽訓練治療。第一階段治療主要在神經內科病房進行，待患者生命體征平穩后1周內即開始早期床旁康復治療，1次/d，30 min/次。與床旁訓練同步進行的，是指導患者家屬及陪護熟悉并掌握正確的康復護理、輔助訓練方法。第二階段在康復科進行，由康復醫師及康復治療師共同完成，主要內容為患者的康復治療及日常ADL訓練指導，1次/d，50 min/次。電療采用超聲、激光、神經肌肉電刺激治療系統[北京天行健醫療科技有限公司；京藥監械（準）字2012第2261008號]，1次/d，20 min/次。上述兩個階段的治療結束后，第三階段根據患者實際情況，進入社區或返回家中，治療師兩周1次下社區或入戶患者家中，進行康復治療及日常ADL訓練指導，1次/d，30 min/次。

1.3 觀察指標及評價標準

運動功能評定工作均由未參與治療的醫師完成，采用簡化Fugl-Meyer運動功能評分法（FMA），評分區間0～100分，分值越高運動功能越好。Ⅰ級：＜50分，嚴重運動障礙；Ⅱ級：50～84分，明顯運動障礙；Ⅲ級：85～95分，中度運動障礙；Ⅳ級：≥96分，輕度運動障礙[7]。入組時、治療1、2、3個月后對兩組進行判定。對比治療3個月后兩組FMA分級情況。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 13.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組FMA各階段評分比較

入組時及治療1個月后，兩組FMA評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；治療2、3個月后，康復組FMA評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組治療3個月后FMA分級情況比較

治療后3個月，康復組運動功能分級明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組各階段FMA評分比較 [分，（±s）]

表1 兩組各階段FMA評分比較 [分，（±s）]

組別 入組時 治療1個月后 治療2個月后 治療3個月后康復組（n=32） 37.17±6.98 41.96±7.18 47.31±9.42 53.02±11.03對照組（n=28） 35.33±4.03 37.40±6.12 40.81±6.99 44.56±8.71 t值 1.028 1.862 3.017 4.186 P值 0.193 0.081 0.019 0.000

表2 兩組治療3個月后FMA分級情況比較 例（%）

3 討論

腦卒中是神經系統常見病、多發病，患者常伴有運動、感覺、言語、吞咽和認知等神經功能不同程度的損害，導致患者不同程度喪失獨立生活及工作能力，給個人、家庭及社會保障體系造成巨大負擔。臨床前期工作提示，對腦卒中功能障礙患者三級康復干預能夠使患者更好地掌握各種日常生活活動能力，提高運動功能恢復的速度，有重要的臨床和社會意義[8]。

康復早期介入與持續治療是規范的三級康復治療體系的重要組成部分。腦卒中的三級康復治療在我國的應用研究已有十余年歷史。國家“九五”“十五”科技攻關課題的結果顯示，卒中后早期開展康復治療是非常重要的，規范的三級康復治療相比常規術后護理干預能更加可靠，可使腦卒中偏癱者盡快恢復綜合功能，如：神經功能等，以增強自身的生活能力，有效防止致殘，從而使其能處于正常的生活狀態。三級康復治療通常分為一、二、三級，其中，一級康復側重于增強患者自身的起床功能；二級康復側重于增強患者自身的行走功能；而三級康復側重于增強患者的日常獨立生活能力[9]。

“三師共管”不僅形成“醫防融合、防治結合”的服務模式，而且構建了“三師”之間緊密型的分工合作模式，有助于提高基層診療服務水平，有助于建立大醫院與基層醫療機構之間內部分配機制，并構建醫患之間緊密聯系的橋梁，較好地解決了患者的信任度問題，讓患者得到連續系統的診療和健康管理[10-11]。

本研究結果與前期觀察結果一致，治療1個月后，兩組FMA評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），原因可能如下：（1）在1個月內處于疾病恢復進程，早期處于病情較重狀態運動功能評分較差的患者康復療效顯效慢，影響了總體評分；（2）健康管理師團隊在課題全周期內對所有患者進行健康教育和行為干預，可能在一定程度上齊同了兩組患者的康復效益；（3）課題樣本量小，結果可能存在偏差[12]。治療2、3個月后，康復組FMA評分（47.31±9.42）、（53.02±11.03）分，明顯高于對照組的（40.81±6.99）、（44.56±8.71）分，差異有統計學意義（P＜0.05）。提示三師共管下的三級康復治療，可使腦卒中偏癱患者的運動功能得到明顯改善，三師共管下的三級康復治療對腦卒中患者意義重大。同時，在本研究中，兩組FMA分級情況比較，康復組Ⅰ級為28.13%，低于對照組的64.29%（P＜0.05）；Ⅱ級、Ⅲ級46.88%、25.00%，均高于對照組28.57%、7.14%（P＜0.05）；兩組均無Ⅳ級。由此證實，三師共管下的三級康復治療對于運動功能具有十分良好的改善效果、價值。

綜上，三師共管下的三級康復治療體系的建立，對幫助腦卒中患者減輕殘疾、提高生活質量、重返社會具有深遠的意義。