腹腔內游離體一例

陳曉東 林彤 陳耿臻

病人，男，61歲。因上腹部疼痛2天，加重7小時入院。體格檢查：腹肌緊張，全腹明顯壓痛，反跳痛，以上腹部為甚，未見胃腸型蠕動波及腹壁靜脈曲張，未捫及明顯包塊，肝脾肋下未捫及，墨菲氏征陰性，肝、腎區無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音約1次/分。急診胸腹部CT檢查提示：(1)膈下游離氣體，考慮消化道穿孔；(2)少量腹水；(3)膀胱結石，膀胱炎；(4)前列腺鈣化灶；(5)右上肺后段、左上肺尖后段及雙下肺炎癥；(6)臥位心影增大，冠脈及主動脈硬化；(7)肝、膽、胰、脾、雙腎CT平掃未見明顯異常。血常規：白細胞計數(WBC) 11.6 ×109/L；中性粒細胞比率(NEUT%)0.799。擬“消化道穿孔”收住院，并予急診行剖腹探查術。探查腹腔時見十二指腸前壁穿孔，腹腔彌漫性膿苔附著，予行穿孔修補、腹腔沖洗引流。術中發現盆腔內可見一圓形腫物，色白，直徑約6 cm，表面光滑，質地韌，活動度可，與周圍組織無明顯粘連，予摘除后送病理活檢。于盆腔、腹腔小網膜孔各留置引流管1條。術程順利，術后6天病人好轉出院。

本例病人術前腹部CT檢查(圖1，圖2)提示該腹腔內腫物并非位于膀胱內，誤將該游離體認為膀胱內結石。術中證實該游離體活動度極好，與周圍組織無粘連。術后病理(肉眼所見為圖3，光鏡下為圖4)：灰白腫物一個，6.0 cm×5.5 cm×5.5 cm，切面灰白，質韌，包膜完整。見大量均質紅染無結構物質，局部見鈣化灶。(腹腔)纖維鈣化結節。

圖1 CT矢狀位腹腔內游離體表現

圖2 CT冠狀位腹腔內游離體表現

圖3 腹腔內游離體大體表現

圖4 腹腔內游離體鏡下表現(HE，×400)

討論腹腔內游離體病人無特殊不適，當腫物較大時可壓迫膀胱引起尿頻、尿急等不適。多于體檢時無意發現，偶有剖腹探查時發現。有學者認為，游離體系腹腔內腸脂垂或大網膜脂垂病變脫落，在腹腔內反復刺激形成慢性炎癥，纖維滲出，繼而形成包裹鈣化、皂化。同時富含蛋白的滲出液在周圍包裹，像“滾雪球”一樣越滾越大。由于腹腔內溫度較高，故形成“熟雞蛋”樣改變。亦有學者認為，游離體系腹腔淋巴結結核，后壞死脫落，進而鈣化。成為鈣化中心，在腹腔內不斷翻滾，刺激腹膜壁、臟層表面細胞脫落，粘附在游離體表面形成蛋白質包裹。

腹腔內游離體為良性病變，尚未發現惡性病例。腹腔內游離體活動度好，臨床工作中如發現腹腔內腫物呈典型“游離體”樣改變，可在超聲下靈活移動，則可定期復查，無需特殊處理。