關節下腔注射HA 聯合穩定型牙合墊治療老年TMJOA 的臨床療效*

劉亞蕊 宋志強 朱明靜 曹 威 張 穎 何 霞 張清彬

顳下頜關節紊亂病(temporomandibular disorders，TMD)是一種常見的口腔頜面部疾病，好發于20～30 歲的青年，但在實際的臨床診療中老年人TMD 并不少見，且顳下頜關節骨關節病(temporomandibular joint osteoarthrosis，TMJOA)在老年TMD 中是最為多見的[1]。TMJOA 是發生于顳下頜關節的慢性退行性疾病，通常發生髁突軟骨吸收、髁突骨質吸收增生并存，骨贅形成、關節盤穿孔等器質性病變，是顳下頜關節紊亂病中比較嚴重的類型之一。TMJOA 的治療方法可分為保守治療和手術治療兩大類，手術治療可直接磨除增生的骨贅以及修補關節盤[2]，但其創傷較大、費用高，風險大的缺點，因此臨床上不易被患者接受。但目前關于老年TMD 尤其是TMJOA 保守治療的方法尚未達成共識，治療的療效報告也不多見。

顳下頜關節腔注射透明質酸(hyaluronic acid，HA)是治療TMJOA 常用的保守方法之一[3]。牙合墊作為一種保守且可逆治療TMD 的方法，其療效已被廣泛描述[4-7]，目前臨床上應用最廣泛的為穩定型牙合墊[8]。但關于顳下頜關節下腔注射HA 及穩定型牙合墊聯合用于治療TMJOA 鮮少報道，大多數治療是以單純注射HA 或單純佩戴穩定型牙合墊治療為主，同時聯合治療方法用于中老年人TMJOA 未見報道[9]。因此本研究采用了關節下腔注射HA 聯合穩定型牙合墊治療老年TMJOA，現將其治療效果報道如下。

1.資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年1月至2018 年12月就診于廣州醫科大學附屬口腔醫院顳下頜關節科的60 歲以上老年人共27 人，患者確診為TMJOA，且無咀嚼肌功能紊亂、無未控制的全身系統性疾病(高血壓、糖尿病、冠心病等)。其中男性8 人，女性19 人，年齡60～83 歲，平均年齡68.04±6.31 歲。TMJOA 的診斷標準為[10]：①有隨關節運動而加重的關節疼痛；②關節區觸診時有壓痛點；③CBCT 檢查有關節退行性改變，如髁突破壞、骨贅形成、囊樣變、髁突磨平變短等。納入標準：初診檢查明顯存在前述癥狀和體征，影像學檢查為CBCT 所示有關節退行性改變。排除標準：精神病史者，類風濕性顳下頜關節炎，咀嚼肌功能紊亂，有未控制的全身系統性疾病者，如糖尿病、高血壓、白血病、冠心病、腦中風、甲亢等，臨床資料不完整的患者。所有患者認知均正常，經充分溝通，具備健全的交流和溝通能力。

1.2 治療方法

1.2.1 顳下頜關節下腔注射方法 關節下腔注射方法如龍星教授所描述[11]：患者取坐位，囑患者反復張閉口，觸摸感知患側髁突，標記髁突外極為進針點，隨后閉口狀態下術區消毒，垂直進針至髁突外極，囑患者小張口此時針可隨髁突活動，將注射針尖向上內后滑至髁突后斜面，回抽無血后注入利多卡因1ml，此時若無阻力且可回吸證實已進入關節下腔，反復盥洗關節腔后抽凈沖洗液，最后注入1ml 透明質酸(常州藥物研究所有限公司，益術康醫用透明質酸鈉凝膠，國械注準20153641157)，注射完畢后囑患者同時反復張閉口以使藥物均勻分布于關節腔。所有患者均注射3 次，每次間隔兩周注射。

1.2.2 穩定型牙合墊的制作與調磨穩定型牙合墊的制作與調磨方法如張玲閣等所述[12]，簡而言之：取上下頜印模，灌模，測量息止牙合間隙及垂直距離，記錄咬合關系轉移至牙合架上，采用透明樹脂材料制作穩定型牙合墊。要求為覆蓋全牙列、牙合平面平滑、對頜牙功能尖與該牙合墊咬合面均勻接觸，無尖窩交錯關系；第二磨牙中央窩處保持2mm 厚度。囑患者24 小時戴用，佩戴6 個月，2～4 周調磨一次，每次調磨不均勻接觸點的同時磨薄牙合墊。

1.3 療效評價標準

1.3.1 張口度(mm) 記錄治療前及治療后6 個月患者開口度的變化。最大張口度為該患者最大張口時，上、下頜中切牙切緣間的垂直距離。以(mm)記錄。

1.3.2 疼痛指數 用視覺類比量表(visual analogue scales，VAS)[13]來測量患者的疼痛指數。由患者在0-10 十個數字中根據主觀感受選擇，0表示完全無疼痛，10 表示劇烈疼痛且完全不能忍受，疼痛程度由0 至10 逐漸加重。記錄治療前及治療后6 個月的VAS 評分情況。0 分：無疼痛，1～3 分：輕度疼痛，4～7 分：中度疼痛，8～10分：重度疼痛。

1.3.3 Fricton 指數 用Fricton 指數[14]來評價顳下頜關節紊亂程度。包括下頜運動、關節雜音、關節壓診、肌肉壓診、功能障礙指數、肌肉壓痛指數及關節紊亂指數。

1.3.4 CBCT 檢查 髁突骨質變化，髁突骨質影像學評分表[15]

1.3.5 隨訪 記錄治療后6 個月內患者的復發程度，并以百分數進行量化表示。當患者出現顳下頜關節再次發生疼痛且VAS＞4、張口受限、癥狀影響休息與生活質量時，視為復發。以上所有的檢查及評分由同一名主任醫師完成。

1.4 統計學分析 統計分析采用SPSS 23.0 軟件，所有的數值均用平均數±標準差()表示，治療前后的髁突影像學評分及功能障礙指數、VAS 疼痛評分因屬于偏態分布資料，故采用秩和檢驗，P＜0.05 時差異有統計學意義。

表2 治療前后患者各時點的最大張口度對比 (mm)

表2 治療前后患者各時點的最大張口度對比 (mm)

表3 治療前后患者關節紊亂指數、VAS 疼痛評分及髁突影像評分對照

表3 治療前后患者關節紊亂指數、VAS 疼痛評分及髁突影像評分對照

注：*P＜0.05

2.結果

2.1 療效評價 27 例患者均進行6 個月的治療，治療后患者張口度基本恢復正常，其最大張口度與治療前相比結果差異均存在顯著性(P＜0.05)(表2)；患者VAS 評分均下降明顯，差異具有統計學意義(P＜0.05)，患者疼痛癥狀基本消退；治療前功能障礙指數(craniomandibular index，CMI)與治療后CMI 兩者有統計學意義(P＜0.05)；同時CBCT 檢查，除1 例女性患者治療結束時其骨質仍呈進行性破壞狀態，其余患者均表現出骨白線變致密，髁突改建修復，骨贅部分溶解現象(圖1)，總體分析治療后髁突影像學評分較治療前也有統計學得差異(P＜0.05)(表3)。提示臨床療效滿意。

2.2 復發 術后進行隨訪觀察，所有病例均有隨訪，六個月內復發者1 例，復發率為3.7%。經過再次治療，復發者能獲得滿意療效。遠期復發的原因可能與患者生活習慣、精神心理因素等有關，另外可能與氣候變化也有關。

圖1 治療前后髁突骨質變化

3.討論

隨著人口的老齡化，老年人TMD 的問題也日漸凸顯[13，16]，因機體的衰老，老年人顳下頜關節功能也不可避免的出現功能衰退。此外，老年人通常有牙列缺損、不均勻磨損磨耗、咬合垂直距離降低等問題，關節內部也出現軟骨的蛋白質、黏多糖和水分減少，喪失了正常的彈性和韌性的改變[17]。加之長期磨損可致軟骨的膠原纖維暴露，軟骨剝脫，軟骨下骨出現骨贅或囊性變，便出現了TMJOA。這些特點都與青年人TMD 不同，但目前國內關于老年TMD 的研究報告很少，尤其是老年人TMD中最高發的TMJOA。顳下頜關節疼痛、張閉口時雜音一般是老年TMJOA 患者就診的原因，這些嚴重影響患者生活質量。大多數患者難以接受手術治療或全身情況欠佳不允許手術治療，因此本研究選擇保守且可逆的穩定型牙合墊，以及微創的關節下腔注射HA 作為治療手段。

我們選擇穩定型牙合墊治療的主要目的是緩解患者疼痛不適的癥狀，而不是直接治療顳下頜關節的器質性破壞。但有報道稱穩定型牙合墊治療可以促進髁突骨質修復改建[18]，這是因為髁突破壞吸收與關節負荷過重相關[19]，其治療應該是減輕關節負荷。穩定型牙合墊能夠解除異常的牙合關系，牙合干擾消除后牙周膜感受器先前建立的牙周-中樞神經系統-咀嚼肌習慣性閉合道的也被消除，減少了異常的肌肉活動，關節內壓力也隨之降低[20]。此外，穩定型牙合墊可以增加垂直距離，下移髁突增加關節間隙來降低關節內壓，改善關節功能[21]。

HA 由滑膜細胞分泌，是軟骨基質及關節滑液的主要成分，有營養關節軟骨、維持關節正常的潤滑功能。關節腔注射外源性HA，可增加滑液中HA 的含量，促進關節中蛋白多糖和黏多糖的合成，促使滑膜細胞合成自身透明質酸，阻止炎性介質的釋放與擴散，降低關節痛覺感受器作用，清除自由基的功能，從而修復損傷的軟骨[11]。李辰等[22]對141 例關節盤不可復性前移位伴有OA 的患者進行上下腔分組注射HA 治療，關節下腔注射組髁突的骨質改建更為明顯。關于顳下頜關節上腔、下腔注射治療結果的差異性，目前尚未有機制闡明。此外，顳下頜關節下腔容積較小，加之老年TMJOA患者髁突破壞及改建，注射技術相對要求較高，應提前告知患者注射后可能出現的不良反應，如注射側后牙咬合不緊或因藥物外滲出現暫時性面癱、注射區腫脹等，這些一般可在數小時到數天自行恢復。在本研究的關節下腔注射HA 后，患者后牙咬合不緊5 次，暫時性面癱發生2 次，其余未見任何不良反應。

本研究結果表明，關節下腔注射HA 聯合穩定型牙合墊治療老年TMJOA，總體來看患者疼痛癥狀、功能指數、CBCT 髁突形態評分均得到明顯的改善，證實了兩者聯合治療老年人TMJOA 的效果。1 例患者6 個月時復查CBCT 發現其患側髁突仍呈進行性破壞，尚不能得知治療效果不佳的原因，考慮患者是因個人體質因素髁突病變仍處于早期的重塑階段[22]。在患者的復診過程中，我們發現經過治療，患者的疼痛癥狀有者明顯的好轉，但患者關節雜音改善情況一般。這可能因為臨床癥狀緩解的患者髁突骨面改建不一定已完成[15]，此外，關節下腔注射HA 聯合穩定型牙合墊治療在一定程度上促進了髁突的改建，但無法徹底消除骨贅、更不能修復穿孔的顳下頜關節盤。故針對手術欲望強烈、保守治療效果不佳且全身情況允許的老年TMJOA 患者應考慮手術恢復髁突外形、修補關節盤和為髁突改建營造適宜的內環境。

綜上所述，關節下腔注射HA 聯合穩定型牙合墊治療老年TMJOA 是一種安全且可以明顯緩解患者癥狀的方法，其臨床操作簡單，具有一定推廣的意義。但本研究未設置對照分組，尚不能證明兩者聯合治療與單獨的關節下腔注射HA 或穩定型牙合墊治療相比有更好的療效，后期仍需更大樣本量的深入研究。