探究病案書寫質量對疾病編碼的影響

唐珍英

（廣西腦科醫院，廣西 柳州 545005）

疾病編碼屬于醫療機構的重要管理內容，在國際疾病分類指導下，對臨床范圍內的疾病診斷、手術操作等內容進行分類編碼，對檔案進行有序管理，方便后期調閱[1]。病案資料則是臨床上對患者疾病表現、診療情況的規范記錄，在觀察患者病情變化、診療過程、治療效果、轉歸等方面具有重要意義，屬于完整、客觀且連續性的記錄。臨床研究指出，在疾病編碼環節中，病案書寫質量的優劣，可對疾病編碼的準確性、完整性產生影響，因此，需要高度重視病案書寫和疾病編碼環節[2]。本次研究，即以此為依據，合理探究病案書寫質量對疾病編碼的影響作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取我院2018年7月—2019年6月的142份編碼錯誤病案，案例患者均在我院接受過正常流程的診斷和治療，病案書寫醫師均為我院在職人員，工齡1～10年，平均工齡（5.28±1.06）年。

1.2 方法

采取歸類分析的方法對142份病案進行整理，分析病案所屬患者的病情變化、診斷過程、臨床治療、療效、轉歸等內容是否具有客觀、連續、完整的特性；將因同一問題造成質量不符合標準的病案進行分類；總結不同問題下導致的病案書寫質量差異對疾病編碼正確性的影響；結合臨床信息管理實際，提出合理改進措施。

1.3 觀察指標

總結疾病編碼錯誤病案的形成原因和影響病案書寫質量的因素。

1.4 統計學處理

以SPSS20.0軟件分析。計數資料以x2檢驗對比。計量資料以t檢驗。P＜0.05為差異顯著。

2 結 果

2.1 疾病編碼錯誤病案的形成原因

數據顯示，142份疾病編碼錯誤病案中，68份疾病編碼錯誤的原因為病案書寫質量較差，占比率為47.9%，明顯高于其他疾病編碼錯誤病案形成原因的總和。此外，疾病編碼人員缺乏疾病專業知識和未掌握編碼原則分別占比21.6%、17.6%，占比率均較高，見表1：

2.2 影響病案書寫質量的因素

結合表1數據分析可知，影響疾病編碼錯誤病案的主要因素為病案書寫質量較差，共68份。對影響病案書寫質量的因素進行分析可知，疾病診斷名稱書寫錯誤占比47.1%，是影響病案書寫質量的主要因素。另外，病史與體格檢查不符占比23.5%、缺少輔助檢查報告單占比10.3%，位于第二、第三位置，見表2：

表1 142份疾病編碼錯誤病案的形成原因分析（n、%）

表2 影響病案書寫質量因素的分析（n、%）

3 討 論

現階段，臨床范圍內對醫療信息的管理，通常以國際相關標準為指導，如，對疾病編碼的處理，主要結合國際疾病分類（ICD-10）[3]相關編碼要求展開。根據ICD-10的要求可知，對疾病的臨床診斷需要具備病因、病理機制、解剖部位、臨床表現等部分，對疾病診斷的相關記錄書寫，也應堅持詳細、全面的原則。但是，在實際應用中，病案的書寫質量受到多方面因素的影響，導致醫療信息管理在檔案錄入環節的缺乏準確性，降低了臨床病案資料的科研價值[4]。

結合本次研究中影響疾病編碼正確性的因素分析，疾病編碼人員缺乏疾病專業知識及未掌握編碼原則、病程記錄不完整、病案書寫質量較差等因素均會造成疾病編碼錯誤的情況，其中病案書寫質量較差占比47.9%，屬于影響疾病編碼正確性的主要因素。分析其存在的問題，包括出院記錄無法反應整體住院過程；體格檢查中，鑒別診斷的相關陰性體征無記錄；與本專科診斷無關的其他科疾病的陽性體征記錄不完整等內容。病案書寫內容與體格檢查結果存在差異性，可導致病案缺乏完整性，并直接對編碼人員查找編碼憑據造成阻礙，影響后續手術操作的正確編碼流程[5]。加上醫囑內容書寫不完整、特殊檢查名稱書寫錯誤、常規輔助檢查報告未納入病歷等，均會導致疾病編碼的正確性下降[6]。

在研究結果和臨床實際的基礎上考慮，對病案信息科學管理的改進需加強多種措施，如，落實病案書寫人員的崗前培訓工作，通過學習病案書寫相關內容，提高臨床病案書寫的規范程度，以達到病案書寫標準，確保臨床治療的連續性；在病案質量檢查環節，加強工作人員的自身綜合素質，嚴格落實病案書寫規范化的監督責任；通過培養病案閱讀習慣、國際疾病分類原則等內容，提高疾病編碼人員工作能力，使其掌握疾病診斷、手術操作相關編碼的正確方式，以便于在疾病編碼過程中及時糾正不足。結合病案首頁數據的DRGS付費下的病組區別的實例講解，DRGS付費在醫療費用管理、醫院醫療服務質量績效評價和臨床重點專科評價上，均具有積極意義，而DRGS的全部內容和指標均來源于病案首頁，因此，在DRGS運行過程中，與病案首頁內容填寫關系密切。

綜上所述，為提高疾病編碼的正確性，臨床范圍內應落實對病案書寫人員的工作技能培訓，在完善病案書寫規章制度的基礎上，提升病案書寫人員的綜合素質，使病案書寫達到規范化、標準化的程度，確保疾病編碼的科學性。