中藥注射劑臨床合理用藥探析

張麗　王瑞杰　謝曉峰　胡增軍　白俊蘭　何廣杰

摘要： 目的 探討中藥注射劑在臨床的合理用藥情況。 方法 抽取2020年1月至2020年7月，靖遠縣人民醫院接受中藥注射劑治療的病例105例進行研究，采用回顧性分析，對所選病例進行醫囑點評。 結果 105例使用中藥注射液治療的病例中，不合理用藥77例，醫囑不合格率達到73%，不合理使用的中藥注射劑種類居前位的為注射用血栓通（凍干）、注射用丹參多酚酸鹽、蓮必治注射液、丹參注射液、血必凈注射液。 結論 定期對中藥注射劑臨床使用進行醫囑點評，能夠及時發現臨床用藥不合理情況，且能準確判斷不合理用藥的原因，實施針對性的干預，有助于提升中藥注射劑的臨床合理使用率，保證臨床用藥的安全，減輕患者的負擔，減少醫療資源的浪費。

關鍵詞：中藥注射劑;醫囑點評;合理用藥

中藥注射劑是指以中醫藥理論為指導，采用現代科學技術和方法，從中藥或天然藥物的單方或復方中提取的有效物質制成的無菌溶液、混懸液或臨用前配成溶液的滅菌粉末供注入體內的制劑。與傳統的中藥用法相比，中藥注射劑具有以下幾個優點：（1）藥效迅速、作用可靠;（2）劑量準確、療效高;（3）避免部分口服給藥的局限性;（4）發揮定向或定位作用。隨著疾病譜的變化，中藥注射劑在治療急癥、重癥方面療效卓越，在心腦血管疾病中具有較好的臨床療效，在防治惡性腫瘤中也具有很大的優勢。作為一種創新的中藥制劑，中藥注射劑品種逐年增多，應用范圍越來越廣，使用人數也大幅度增加，這就導致中藥注射劑在臨床的濫用問題也日益增多，其安全性問題也受到各方面的重視。本研究搜集靖遠縣人民醫院2020年1月至2020年7月的出院患者中接受中藥注射劑治療的病例，總共105例，進行用藥情況具體分析，總結病例中出現的不合理用藥病程及其醫囑，為臨床合理應用中藥注射劑提供支持。

1 ??對象及方法

1.1 研究對象

2020年1月至2020年7月靖遠縣人民醫院接受中藥注射劑治療的病例105例。其中包括男性53例，女性52例;平均年齡（68±1.25）歲，（16-30）歲6例，（31-50）歲10例，（51-65）歲15例，（66-75）歲51例，（≥76）歲23例;患者所在科室包括呼吸科29例，感染科23例，心血管科14例，神經內科13例，內分泌科13例，消化科13例。

1.2 抽樣方法

統計2020年1月至2020年7月全院中藥注射劑使用情況，每月對其金額及用量進行雙排名，取雙排名均前3的3個品規（不足則順延），每個品規提取用量排名前1位的科室，每個科室提取用量排名前5的病例（如果只有1個科室使用該藥品，提取該藥品使用量前5的病例），每月共提取15份病例進行醫囑點評。

1.3 ?處方及醫囑點評方案

根據2008年衛生部發布的《中藥注射劑的臨床使用基本原則》、《醫院處方點評管理規范》（試行）和國家中醫藥管理局2010年發布的《中成藥臨床應用指導原則》等文件要求，并結合中成藥處方點評規范、藥品說明書、臨床用藥須知、中國藥典、指南、文獻及中藥注射劑臨床使用原則等，制定處方及醫囑點評辦法，對抽取病例進行處方及醫囑點評。分析病例中應用中藥注射劑的種類、不合理用藥所占比例，以及不合理用藥的具體表現類型，并進一步分析不合理使用中藥注射劑的具體原因。

1.3 統計學方法

本文所用數據處理軟件為SPSS 22.0，計數資料用百分比表示。

2 結果

2.1 不合理使用中藥注射劑情況

本研究搜集的105例使用中藥注射劑治療的病例中，不合理使用中藥注射劑的病例有77例，不合理用藥所占比率=不合理用藥病例數/總病例數×100%=73%，其中，存在問題占比排名前三的不適宜情況分別是：（1）未進行中醫辨證，占100%;（2）其他用藥不適宜，占100%;（3）用法用量不適宜，占36%。詳見表1所示。

2.2 不合理使用中藥注射劑的種類

本研究所選105例中藥注射劑醫囑點評中，不合理用藥77例，其中，不合理用藥占比最高的是注射用血栓通（凍干），為35%，其次為注射用丹參多酚酸鹽、蓮必治注射液、丹參注射液等，詳見表2所示。

3 ??分析

中藥注射劑作為中藥的創新制劑，已有80余年的發展歷史，從剛開始的一種到目前的上百種制劑，其發展的迅速不言而喻，中藥注射劑在臨床上基本應用于所有科室，正是由于這樣無限制的大量使用中藥注射劑，才使得近幾年來中藥注射劑安全事件頻繁發生。特別是魚腥草注射液引起多起速發性過敏性急性死亡后（幾分鐘內死亡），引起了國人的重視。據報道，5歲女童，因扁桃體發炎到附近診所治療，給予苦木注射液 2mL、地塞米松磷酸鈉注射液0.5mL、利巴韋林注射液0.5mL及復方氨林巴比妥注射液1mL?混合后直腸灌注治療，治療結束1?h后發生過敏性休克，經搶救無效死亡。可見，不合理使用中藥注射劑有時后果會很嚴重，必須引起業內人士的關注。

本研究所搜集的接受中藥注射劑治療的患者中，不合理使用中藥注射劑的病例占到73.33%，不合理用藥比例較高，主要不適宜情況表現在以下幾個方面：（1）未進行中醫辨證;（2）其他用藥不適宜情況;（3）用法用量不適宜;（4）聯合用藥不適宜或有不良相互作用;（5）適應癥不適宜;（6）疑似重復用藥。現將具體情況做以下分析：

3.1 未進行中醫辨證

辨證施治是中醫治病的精髓所在，中藥注射劑是在中醫藥理論指導下進行臨床應用的，應堅持辨證施治，而不僅僅是“辨病用藥”。本研究所抽取的不合理用藥病例，所有病例都未進行中醫辨證，這就導致藥不對癥，不僅不能治療疾病，還有可能延誤病情。如所抽病例中丹參注射液用于“肺部感染”的治療，查閱其說明書及其他相關資料顯示，丹參注射液的主要成分是中藥丹參，適應癥是活血化瘀、通脈養心，主要用于冠心病胸悶、心絞痛的治療。查閱相關資料文獻，均沒有顯示丹參注射液可用于“上呼吸道感染”的治療。而且，血瘀證所表現的不同證型，所選用活血化瘀類中藥也不盡完全相同，如氣血虧虛者選藥宜偏重于益氣養血之藥;寒凝經脈者宜選用溫陽活血之藥;氣滯血瘀者宜行氣化瘀，除此之外，用藥還應注意疾病的寒熱、虛實以及緩急等特征，針對不同證型結合患者具體情況給予個體化治療方案。臨床中應用中藥注射劑若未辯證，無形中增加了藥物不良反應的發生率，治療中藥不對癥起不到相應的治療作用，延誤患者病情，增加患者的經濟負擔，也造成不必要的醫療資源浪費。

3.2 其他用藥不適宜情況

中藥注射劑臨床應用指導原則中指出：中、西藥注射劑應謹慎聯合使用。如確需聯合用藥時，盡可能選擇不同的給藥途徑（如穴位注射、靜脈注射）。如果必須同一途徑用藥時，中、西藥注射劑之間應分開使用，謹慎考慮兩種注射劑的使用間隔時間，嚴禁混合配伍，即中西藥注射劑之間要“沖管”，且沖管時間不少于30?min。本研究所抽病例中藥注射劑與其他注射劑聯合應用時，沒有開具“沖管”醫囑，病程中也沒有注明需要“沖管”的記錄。中藥注射劑一種或多種中藥提取制成，所以其中所含成分多而繁雜，其化學性質不夠穩定性，與其他溶液或藥品混合后會出現不溶性微粒，雖然這些微粒肉眼無法觀察到，但是，它們大量進入機體后會使機體出現明顯的不適感，引起過敏反應，嚴重者會直接導致死亡。如若在治療后不進行沖管操作，直接應用其他注射劑，殘留在輸液管里的中藥成分與西藥制劑發生反應，進入機體危害健康。

3.3 用法用量不適宜

中藥注射劑在臨床中按中成藥對待，《中成藥臨床指導原則》中明確說明規定了不同中成藥的使用方法以及使用劑量。說明書中規定了使用劑量的中藥注射劑，在臨床應用時不可超劑量使用。因中藥注射劑是靜脈給藥，藥物沒有吸收過程直接進入血液循環，若用量超出說明書規定，則有可能引發不良反應。在臨床應用中，由于部分醫生沒有全面系統的學習中醫藥理論知識，對中藥制劑的應用原則也不了解，普遍的觀點是中藥不會有副作用出現，正所謂“有病治病，無病強身”，所以在中藥注射劑的使用劑量上沒有足夠重視，隨意加大劑量、超療程應用，因而出現中藥注射劑的不良反應。其次，由于中藥注射劑成分較為復雜，所以對溶媒的要求較高，一般用藥時盡量選擇說明書推薦的溶媒，更換溶媒時要有充足的證據。溶媒量也不宜隨便增減，增加溶媒量使得藥物濃度稀釋，起不到治療作用，減少溶媒量使藥物濃度增加，增加不良反應的發生。

所選病例中注射用血栓通（凍干）的用法用量為：500?mg，ivgtt，qd，5%葡萄糖溶液100?mL溶解，說明書中規定的用藥劑量是250～500?mg，溶媒為5%葡萄糖溶液250～500?mL，是一個劑量和溶媒的范圍，提示臨床醫生可以根據疾病具體情況選擇適宜的劑量，但必須遵從最低劑量和最高劑量。但是，醫生在應用中經常開具的醫囑是注射用血栓通（凍干）500?mg，溶媒劑量為100?mL的葡萄糖，溶媒用量不足，導致藥物濃度過大，使用時局部血藥濃度過大，最終使得患者在治療中出現不良反應，影響治療效果及安全性。

4 ??討論

通過本研究病例可見，臨床常用的中藥注射劑是活血化瘀類、清熱解毒類以及補益類，不合理用藥也大多出現在這幾類藥中，中藥注射劑未辨證使用也在臨床中屢見不鮮，究其原因主要表現在以下方面：（1）醫師對疾病認識不足，尤其是西醫師，他們缺少中醫藥傳統知識的培訓，對疾病證型判斷不夠準確，且多數醫師直接不辯證，這就導致臨床濫用中藥注射劑;（2）藥品說明書內容欠缺，中藥制劑說明書中大多內容缺失，如不良反應、禁忌癥、注意事項、藥動學等等，在說明書中沒有具體內容，都以“尚不明確”概括，這就導致在應用過程中無法預測此藥的利弊，可能會發生的不良反應等等;（3）說明書中適應癥將藥品的功效放大，如將中藥的清熱解毒作用與西藥的抗菌、抗病毒作用等同，這就無意間放大該藥的適應癥，清熱解毒對于虛寒證的發熱是無效的，相似的還有活血化瘀類的中藥注射劑，不區分血瘀證的類型，統統使用一種活血化瘀藥，嚴重該藥適應癥的范疇;（4）在用法用量上，說明書只是針對大多數人群，沒有特殊人群的使用說明，比如老年患者或兒童，他們機體的代謝與成人不同，一味給予常規劑量易引起不良反應。

綜上所述，建議加強對臨床醫師、臨床藥師、護理工作者合理用藥的培訓，進一步解讀說明書內容及相關注意事項，從用藥的各個環節提高臨床用藥規范性。對于說明書中未作出明確規定的如藥液放置時間、聯合用藥等方面應加強研究，盡快提供可參考的依據。為保證臨床合理使用中藥注射劑，作為臨床中藥師，我們應該做到以下幾點：（1）必須嚴格審核處方及醫囑，嚴密監測患者在用藥期間的反應;（2）定期做好醫囑點評工作，以便及時發現醫院中藥注射劑用藥問題，及時與醫生進行溝通，上報醫院，及時處理;（3）定期對臨床醫生及護士進行合理用藥培訓，定期對患者進行合理用藥宣講，以最大程度保證用藥的安全性及合理性。

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