石文杰 宋 燕 甄天民

1.山東第一醫科大學（山東省醫學科學院）醫療保障學院，山東濟南 250117；2.山東省醫藥衛生科技信息研究所，山東濟南 250062

分級診療作為“十三五”深化醫改重點任務之首，關系到整個醫療服務體系的優化，是提高衛生系統績效、推動醫療服務均等化的重要舉措[1-2]。藥品是衛生服務的重要內容，是推動分級診療制度實施的關鍵[3-4]。2018 年9 月，國務院辦公廳發布的《關于完善國家基本藥物制度的意見》特別指出要注重基層與二級以上醫療機構用藥做好銜接，規范上下級醫療機構用藥的品規、劑型，實現上下聯動[5]。本研究以2017 年青島市13 家樣本醫療機構為研究對象，分析各級醫療機構用藥結構、用藥層次及上下級醫療機構用藥銜接性，為促進分級診療提供建議和參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用分層抽樣方法在青島市選取13 所公立醫療機構，一、二、三級醫療機構各為10、2、1 所。調查各機構2017 年藥品使用情況，內容包括藥品的名稱、劑型、數量、金額等。

1.2 研究方法

根據解剖-治療-化學分類體系（ATC）藥品分類方法，對藥品采購信息進行整理歸納，并對各級醫療機構用藥結構進行比較分析。

1.3 觀察指標

各級醫療機構不同類別藥品的品種數量、采購金額、基本藥物配備率、采購金額以及藥品共同性。

1.4 統計學方法

使用Excel 2010 錄入收集到的藥品信息，對其進行描述性統計分析和圖表繪制。

2 結果

2.1 基層醫療機構藥物使用分析

2.1.1 總體情況 一級醫療機構藥物采購總金額合計約3132.45 萬元，配備藥品共612 種，其中西藥342 種，配備率為55.88%，采購金額1634 萬元。從配備品種看，消化道及代謝類藥物種數最多。從西藥采購金額占比看，心血管系統用藥排在第1 位，占比為42.04%；其次為消化道及代謝類藥物、系統用抗感染藥物各占32.09%、8.91%，這三類藥物占金額的83.04%。

2.1.2 基本藥物配備情況 按照2012 年版國家基本藥物目錄，基本藥物有372 種，配備率為60.78%，基本藥物采購金額為1859.89 萬元，占總采購金額的59.38%。對照新版2018 年基本藥物目錄，基本藥物配備數量和配備率有所增長。見表1。

2.2 公立醫療機構用藥銜接分析

2.2.1 各級公立醫療機構用藥結構比較 一、二、三級醫療機構藥物品種數分別為611、663、1057 種，三級醫療機構藥物品種數最為齊全。各級醫療機構采購金額前4 位均為心血管系統藥物、消化道及代謝藥物、系統用抗感染藥、中成藥。一、二、三級醫院中成藥采購金額占比分別為47.27%、13.49%、13.71%，一級中成藥采購金額占比遠超二、三級醫療機構。與一、二級醫療機構比較，三級醫療機構抗腫瘤藥和免疫機能調節藥物采購金額占比相對較大。見表2。

2.2.2 各級醫療機構共性藥品比較 將不同級別醫療機構藥品采購目錄兩兩比較，獲得相同藥品數。見表3。結果顯示，一級與二、三級相同藥品率低。各級醫療機構心血管系統藥物均集中在心臟病治療藥、鈣通道阻斷藥、作用于腎素-血管緊張素系統的藥物上，利尿類藥物主要集中在一、二級醫療機構。見表4。

表1 一級醫療機構基本藥物配備

表2 各級醫療機構用藥結構

表3 不同級別醫療機構共性藥品數

表4 各級醫療機構心血管系統用藥結構

2.2.3 各級醫療機構基本藥物使用比例比較 按照2012 年基本藥物目錄，一、二、三級醫療機構配備基本藥物為372、211、204 種，配配備率分別為60.88%、31.83%、19.30%。按照2018 年基本藥物目錄，一、二、三級醫療機構配備基本藥物為404、261、280 種，配備率均有增加。見表5。

3 討論

3.1 上下級醫療機構用藥銜接

從各級醫療機構藥品配備看，三級機構藥品配備最為齊全，是基層的1.73 倍，是二級的1.59 倍，這可能與它承擔疑難復雜疾病的診療相關[6]。二、三級機構中成藥采購金額占比為13.49%、13.71%，中西藥采購比例嚴重失衡。相比之下，一級醫療機構中西藥采購比例相差不大。2019 年調查顯示山東省高血壓患病率為22.0%，60 歲以上人群高達58.3%，也在一定程度上導致心血管系統用藥需求量大[7-8]。

從各級醫療機構用藥層次看，一級與二、三級機構具有較大差異，相同藥品率為42.55%、33.34%，二、三級機構相同藥品率為61.24%。《關于整體推進國家基本藥物制度實施的行動方案》明確指出，上下級用藥銜接目錄品規數原則上不少于上級醫療衛生機構用藥目錄品規數的50%[9]。由此可以看出，基層藥品配備不足，與二、三級機構藥品銜接狀況較差，部分藥物在基層買不到，患者仍要回上級醫院配藥，阻礙了分級診療的推進[10]。

表5 各級醫療機構基本藥物配備率及采購金額

除此之外，由于各級機構功能定位和醫生技術水平不同，因此藥品配備層次及用藥處方也不盡相同。以高血壓用藥為例，三級醫療機構以進口藥物為主，更多選用新型藥物（ARB、新型復方制劑），利尿劑相對較少，二級醫療機構用藥具有進口國產參半特點，一級醫療機構以國產居多，仍較習慣選用傳統降壓藥[11-12]。有文獻報道，患者藥物治療依從性與服藥種類有關，復方制劑可提高依從性，效果確切、降壓緩和，但一級機構以單藥治療為主，二、三級機構兩聯用藥最為常見[13]。

3.2 基本藥物配備

根據山東省《關于進一步加強公立醫療機構基本藥物配備使用管理的通知》的規定，一、二、三級醫療機構基本藥物配備品種比例分別不低于50%、40%、30%，配備金額比例分別不低于60%、40%、30%[14-15]。本研究結果顯示，一級醫療機構基本達到省規定標準，二、三級醫療機構基本藥物配備率和采購金額比例均未達到省規定標準。按照2018 版國家基本藥物目錄，二、三級醫療機構基本藥物配備率和采購金額雖有提升，但距離完全符合省級規定標準仍具有一段距離。

二級以上醫療機構基本藥物配備不到位在其他省也多有發生。如江蘇省二級以上公立醫院累計采購國家基本藥物金額占全部藥品采購金額的11.45%[16]。湖北省某三甲醫院2015 年使用基本藥物金額比例僅為10.58%[17]。

4 建議

4.1 適度擴大基層醫療機構藥品配備品種和數量

基層醫療服務升級，關鍵還在于解決缺醫少藥的問題，與上級醫院藥品共同性低，這些制約著基層發展，阻礙分級診療制度推進。建議進一步放開非基本藥物使用限制，使其按需增補藥物，加強與上級醫院用藥銜接性，解決“必須在大醫院配藥”的困境，避免常見病患者涌入大醫院就診，降低整體醫療費用[18-21]。

4.2 鼓勵城市醫療集團和縣域醫共體建立統一用藥目錄

為解決醫療機構間用藥銜接問題，可在醫聯體內建立統一用藥目錄和供應保障機制，人才培養一體化，體系內信息共享，逐步實現藥學服務同質化[22-23]。同時，加強信息化建設，逐步實現醫聯體內處方、病例及檢驗結果的互認共享，從而促進藥學服務信息互聯互通，三級醫院可通過人工智能和視頻，向基層提供遠程藥學服務，促進患者留在基層就診[24]。

4.3 進一步完善基本藥物目錄，強化基本藥物配備

基本藥物目錄制訂的合理性是影響醫療機構基本藥物配備的重要因素，特別是三級醫院和專科醫院，用藥需求與基本藥物目錄存在差異[25]。應當采用循證醫學和藥物經濟學理論，不斷補充和優化藥物品種，動態調整目錄，制訂出符合不同級別、不同類型醫療機構需求的基本藥物目錄，以促進基本藥物在二、三級醫療機構的推廣應用。同時，政府應對各級醫療機構基藥配備率、使用率給出明確規定，以強化基本藥物配備[26-27]。