硬脊膜穿破硬膜外阻滯與直接硬膜外阻滯在分娩鎮痛中的應用比較

晏 明 張玉鳳 李曉瓊 崔恩惠 丁 松 孫 劍

1.江蘇省淮安市婦幼保健院麻醉科，江蘇淮安 223002；2.江蘇省淮安市婦幼保健院產科，江蘇淮安 223002

分娩痛普遍存在于分娩過程中，分娩痛出現后產婦往往不能忍受，較為劇烈的疼痛可引發產婦過度通氣，且在一定程度上消耗產婦的體力，降低分娩力量，延長產程時間，增加胎兒窒息的發生風險，嚴重威脅母嬰安全[1]。分娩鎮痛指經不同渠道減輕分娩疼痛，目前分娩鎮痛方法較多，但無統一手段[2]。基于此，本研究為臨床上分娩鎮痛方式的選擇提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年1 月—2020 年1 月江蘇省淮安市婦幼保健院（以下簡稱“我院”）產科行陰道分娩要求分娩鎮痛的112 名產婦為研究對象，按照隨機數字表法分為A 組和B 組，每組56 名。A 組平均年齡（28.56±3.88）歲；平均孕齡（38.24±1.59）周；初產婦31 名，經產婦25 名；美國麻醉醫師協會（ASA）Ⅰ級28 名，ASA Ⅱ級28 名。B 組平均年齡（29.10±3.21）歲；平均孕齡（38.72±1.52）周；初產婦30 名，經產婦26 名；ASA Ⅰ級25 名，ASA Ⅱ級31 名。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。產婦及家屬知情同意，自愿參與，本研究經我院醫學倫理委員會批準。

納入標準：分娩前監測胎心、胎動正常；孕齡≥37 周；單胎妊娠；頭盆相稱。排除標準：藥物過敏；鎮痛禁忌證；胎兒臍帶繞頸、羊水異常；滯產或急產；心肺等重要臟器功能；妊娠期合并癥；精神、溝通、認知障礙。

1.2 方法與觀察指標

1.2.1 分娩鎮痛方法 A 組行直接硬膜外阻滯，B 組行硬脊膜穿破硬膜外阻滯，鎮痛前常規開放靜脈通路，L2-3或L3-4椎間隙為硬膜外穿刺點，穿刺成功后A 組產婦頭向硬膜外腔置管4 cm，B 組產婦使用27 G 腰麻穿刺針自硬膜外穿刺至蛛網膜下腔，當腦脊髓液流出后拔除穿刺針，頭向硬膜外腔置管4 cm。兩組給予內含1∶200 000 腎上腺素的3 mL 1%利多卡因，5 min后若產婦未出現全脊麻癥狀后連接自動輸注泵，藥物包括0.25 μg 舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054171，規格：1 mL：50 μg，生產批號：1180603）、0.1%羅哌卡因（Ropivacaine Hydrochloride Injection，國藥準字H20173193，規格：20 mL：150 mg，生產批號：PS05073），1 mL 為起始輸注量，以4～6 mL/h的速率輸注，鎖定時間設置為15 min，在產婦宮口全開時（10 cm）停止藥物泵入。監測兩組平均動脈壓（MAP）、心率（HR）。

1.2.2 產程、新生兒Apgar 評分 記錄兩組各產程時間，在新生兒出生后1、5 min 做新生兒Apgar 評分，評分為0～10 分，分值越低說明新生兒窒息越重。

1.2.3 疼痛程度 采用視覺模擬評分（VAS）[3]評價兩組鎮痛前、鎮痛后1、5、10 min 及1 h 疼痛情況，記為0～10 分，分數越高疼痛越重。

1.2.4 疼痛物質 在產婦各產程抽取靜脈血，分離出血清，采用酶聯免疫吸附試驗檢測疼痛物質5-羥色胺（5-HT）、P 物質（SP）、神經肽（NPY）水平，5-HT 試劑盒購自滁州仕諾達生物科技有限公司（貨號：SNDH670）；SP 試劑盒購自南京賽泓瑞生物科技有限公司（貨號：CCA393Mu03）；NPY 試劑盒購自上海振譽生物科技有限公司（貨號：E-EL-H1893km）。

1.2.5 鎮痛效果 依據產婦主訴評價鎮痛效果，其中產婦完全無痛感或者略有疼痛，但不影響正常活動為1 級；產婦存在可耐受的輕度疼痛為2 級；產婦存在難以忍受的疼痛為3 級；產婦存在難以忍受的疼痛，且大聲喊叫為4 級。其中鎮痛效果良好為1、2 級，鎮痛效果不良為3、4 級[4]。

1.2.6 不良事件發生情況 統計兩組分娩過程中胎心減慢、惡心嘔吐、瘙癢等不良事件發生情況。

1.2.7 分娩方式、分娩滿意度 記錄分娩方式，分娩結束后采用我院自制的分娩滿意度調查量表調查產婦對分娩的滿意度，采取百分制，產婦在0～100 分標出代表自身滿意度的相應位置，≥80 分為分娩滿意。

1.3 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據分析，符合正態分布計量資料用均數±標準差（）表示，不同時間點比較采用重復測量方差分析，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗；按組別分層，進行時間點間數據兩兩比較采用Bonferroni 檢驗；計數資料用例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產程、新生兒Apgar 評分比較

兩組產程、新生兒Apgar 評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 產程、新生兒Apgar 評分比較（）

表1 產程、新生兒Apgar 評分比較（）

2.2 兩組MAP、HR 比較

兩組MAP、HR 時間、組間、交互作用比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表2。

2.3 兩組VAS 評分比較

整體分析發現：兩組時間、組間、交互作用比較，差異有統計學意義（P ＜0.05）。進一步兩兩比較，組內比較： 兩組鎮痛后各時間點VAS 評分均低于前一時間點VAS 評分，差異有統計學意義（P ＜0.05）。組間比較：鎮痛前兩組VAS 評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；鎮痛后B 組各時間點VAS 評分低于A 組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表2 兩組MAP、HR 比較（）

表2 兩組MAP、HR 比較（）

注：MAP：平均動脈壓；HR：心率。1 mmHg=0.133 kPa

表3 兩組VAS 評分比較（分，）

表3 兩組VAS 評分比較（分，）

注：與本組鎮痛前比較，*P ＜0.05；與本組鎮痛后1 min 比較，△P ＜0.05；與本組鎮痛后5 min 比較，▲P ＜0.05；與本組鎮痛后10 min 比較，▽P ＜0.05；與A 組同期比較，#P ＜0.05。VAS：視覺模擬評分

2.4 兩組疼痛物質比較

B 組第一產程、第二產程、第三產程血清疼痛介質5-HT、SP、NPY 水平低于A 組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表4。

2.5 兩組鎮痛效果比較

B 組鎮痛良好率高于A 組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表5。

2.6 兩組不良事件發生率、分娩方式、分娩滿意度比較

兩組不良事件發生率、分娩方式比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。B 組分娩滿意度高于A 組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表6。

3 討論

分娩疼痛屬于一種正常的生理現象，但在分娩過程中持續的分娩疼痛刺激可增加分娩時間，影響母嬰安全，因此安全有效的分娩鎮痛方式可消除產婦不良情緒，促進分娩[5-7]。

表4 兩組疼痛物質比較（ng/mL，）

表4 兩組疼痛物質比較（ng/mL，）

注：t1/P1 為兩組第一產程比較；t2/P2 為兩組第二產程比較；t3/P3 為兩組第三產程比較。5-HT：5-羥色胺；SP：P 物質；NPY：神經肽

表5 兩組鎮痛效果比較[例（%）]

表6 兩組不良事發生、分娩方式、分娩滿意度比較[例（%）]

硬膜外阻滯常用于分娩鎮痛，此種阻滯下所使用的局麻藥對母嬰的影響較小，且在此種阻滯干預下產婦處于清醒狀態，可參與整個分娩過程[8-10]。隨著硬膜外阻滯應用發現，此種鎮痛模式起效較慢，鎮痛效果不理想，尤其是在第二產程中產婦較易出現會陰脹痛等不良感[11]。硬膜外阻滯過程中當阻滯藥物輸注過量時可抑制宮縮，增加產婦下肢無力風險，影響產程[12]。硬脊膜穿破硬膜外阻滯屬改良鎮痛阻滯方式，具有特有的優勢，已逐漸得到臨床醫師和人們的重視和認可[13-15]。硬脊膜穿破硬膜外阻滯是將麻醉藥物注入至硬膜外腔后，蛛網膜下腔處麻醉藥物滲入，在硬膜外穿刺置管成功后，高容量的鎮痛藥物注入增加壓力，在硬膜外腔經壓力梯度順著穿刺孔滲入至蛛網膜下腔后，發揮疼痛阻滯作用[16-18]。王一男等[19]研究發現，硬脊膜穿破硬膜外阻滯在妊娠期高血壓產婦分娩鎮痛中的應用效果、安全性均處于較高水平。本研究發現，硬脊膜穿破硬膜外阻滯用于分娩鎮痛價值理想且安全。

分娩疼痛與神經遞質傳導痛覺信號指標表達異常有關，目前多采用5-HT、SP、NPY 疼痛介質指標水平評估機體疼痛程度，5-HT 存在于神經組織，在不同亞型的作用下，經脊髓行投射易化，抑制疼痛傳遞[20]。SP 為與痛覺信號轉導通路相關的神經肽，在神經刺激下由中樞端末梢分泌后介導疼痛，誘導谷氨酸釋放，改變傷害感受神經元活性，傳遞疼痛信號[21]。正常狀態下NPY 含量較低，但當神經受到刺激后其含量增加，可導致神經病理性疼痛的發生[22]。本研究發現，硬脊膜穿破硬膜外阻滯可能經抑制疼痛介質表達，阻礙疼痛信號傳遞，發揮緩解疼痛，縮短產程的作用。

綜上所述，與硬膜外阻滯比較，硬脊膜穿破硬膜外阻滯在分娩鎮痛中的鎮痛效果理想。