李 京 王 鵬 趙 建 趙崇程 盧火炎

河北中醫學院第一附屬醫院骨傷二科，河北石家莊 050011

經皮脊柱內鏡下腰椎間盤髓核摘除術（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）是臨床上治療腰椎間盤突出癥的重要手術方式之一[1]。隨著手術技術的發展，臨床上出現了許多有關PELD 術后并發癥的研究報道[2-3]，其中以受累神經支配區遺留皮膚感覺障礙為多見[4]。以往常規使用推拿、針刺等治療，但此類療法效果不佳，影響患者對手術的滿意度。本課題組選擇在我國發病率最高且臨床上最常見的，因L4/5節段突出壓迫腰5 神經根而行PELD 手術的患者作為研究對象，對部分患者使用沖擊波結合電針治療方案以緩解術后神經支配區皮膚感覺障礙，并與單純使用電針、沖擊波治療的方式進行比較，旨在探討這一方案的臨床效果及可行性等問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018 年1 月—2019 年6 月就診于河北中醫學院第一附屬醫院及醫聯體醫院，明確診斷為L4/5椎間盤突出，行PELD 術后腰5 神經支配區遺留皮膚感覺障礙的患者75 例。按照隨機數字表法將其分為電針組、沖擊波組和聯合組，每組各25 例。其中男42 例，女33 例；平均年齡（48.49±8.96）歲；突出椎間盤范圍平椎間隙，分區依據胡有谷區域定位法[5]，其中旁中央區（左側）26 例，旁中央區（右側）31 例，中央區18 例；術后平均病程（5.81±1.44）d。三組性別、年齡、突出分區、術后住院時間比較，差異均無統計學意義（均P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經河北中醫學院第一附屬醫院及醫聯體醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①明確診斷為L4/5椎間盤突出，有客觀影像學及體格檢查支持，年齡18～65 歲者；②有明確手術指征，曾于河北中醫學院第一附屬醫院及醫聯體醫院行PELD，手術節段在L4/5椎間盤者；③術后腰腿疼痛癥狀緩解、下肢功能改善，檢查直腿抬高試驗接近正常，但患側下肢仍有腰5 神經支配區皮膚麻木、感覺減退者。

表1 三組一般情況比較

排除標準：①術后無遺留下肢皮膚感覺障礙者，或術后患肢放射痛無明顯緩解，直腿抬高試驗無改善者；②存在其他相關脊柱疾患或慢性麻木性疾病，影響對本研究的評價者；③既往其他腰椎手術史或近期有明確手術指征者；④治療部位皮膚破損、出血等不適外治者；⑤合并嚴重內科疾病及精神病者，病情不能有效控制或狀況不佳者。

1.3 治療方法

1.3.1 電針組 針刺取穴以腰部夾脊穴、患側環跳、委中、委陽、承山、陽陵泉、光明、陽輔、懸鐘等為主穴，局部阿是穴為配穴，循經以下肢足太陽經、足少陽經為主。囑患者取適當體位，暴露患處，操作者手指及針刺部位常規消毒，手持無菌針灸針刺入選定腧穴，采用平補平瀉手法，得氣后留針，針柄連接電針治療儀，采用連續波刺激，通電時間20～30 min，治療結束后關閉電源，取下導線，起針。1 次/d。

1.3.2 沖擊波組 采用氣壓彈道式體外沖擊波治療儀（ESWT，河南翔宇醫療設備股份有限公司）治療，患者取適當體位，暴露腰背部及患肢，仔細詢問、查找確定治療點，做好標記。涂抹藕合劑，調整手柄位置，將手柄探頭對準預先標記的位置，壓力設置為1.0～2.5 bar，頻率為5～10 Hz，對準標記沖擊2000 次。根據患者感覺隨時調整。1 次/3 d。

1.3.3 聯合組 按照上述電針、沖擊波操作步驟及治療頻率進行治療。兩者共治當日，先進行沖擊波治療，后行電針治療，兩者間隔3 h 以上。

所有患者以2 周為1 個療程，共治療2 個療程。完成1 個療程后，停止治療1 周，再繼續下一個療程。治療期間嚴格按照上述治療方案進行，不再行其他特殊治療。

1.4 觀察指標及療效判定標準

1.4.1 麻木視覺模擬標尺法 （VAS） 評分 采用麻木VAS 評分[6]評價患者麻木程度：取一條線，平均分10 份，一端為無麻木，記為0 分；另一端為最麻木，記為10 分。讓患者自己標出最能代表治療前后麻木程度所對應的分值。

1.4.2 日本骨科協會（JOA）腰痛評定標準評分 參考JOA 腰痛評定標準[7]評價腰椎功能：主要包括臨床癥狀（腰腿痛、步行能力）、體征（感覺障礙、肌力）和日常生活動作等。正常最高評分為22 分，評價腰椎間盤突出癥治療效果。

1.4.3 療效標準 參考改良Macnab 療效指標評價臨床效果[8]。優：癥狀完全消失，恢復原來工作和生活；良：有輕微癥狀，活動輕度限制，對工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重。優良率=（優+良）例數/觀察例數×100%。

1.5 統計學方法

采用SPSS 24.0 對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，重復測量的數據比較采用重復測量方差分析，組間比較采用LSD-t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗，計數資料采用例數或百分率表示，組間比較采用行×列χ2檢驗，兩兩比較采用分割χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組治療前后麻木VAS 評分比較

整體分析：三組麻木VAS 評分組間比較、時間點比較及交互作用差異均有統計學意義（均P ＜0.05），提示：麻木VAS 評分不僅與治療方法有關，也與治療時間有關。進一步兩兩比較：組內比較：與治療前比較，三組治療1、2 個療程后麻木VAS 評分均降低，且治療2 個療程后低于治療1 個療程后，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。組間比較：治療1、2 個療程后，聯合組麻木VAS 評分低于電針組和沖擊波組，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。電針組與沖擊波組VAS評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表2。

表2 三組治療前后麻木VAS 評分比較（分，）

表2 三組治療前后麻木VAS 評分比較（分，）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與本組治療1 個療程后比較，#P ＜0.05；與電針組同期比較，△P ＜0.05；與沖擊波組同期比較，▲P ＜0.05。VAS：視覺模擬標尺法

2.2 三組治療前后JOA 評分比較

整體分析：三組JOA 評分組間比較、時間點比較及交互作用差異均有統計學意義（均P ＜0.05），提示：JOA 評分不僅與治療方法有關，也與治療時間有關。進一步兩兩比較：組內比較：與治療前比較，三組治療1、2 個療程后JOA 評分均升高，且治療2 個療程后高于治療1 個療程后，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。組間比較：治療1、2 個療程后，聯合組JOA 評分高于電針組和沖擊波組，差異均有統計學意義（均P ＜0.05）。電針組與沖擊波組JOA 評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表3

表3 三組治療前后JOA 評分比較（分，）

表3 三組治療前后JOA 評分比較（分，）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與本組治療1 個療程后比較，#P ＜0.05；與電針組同期比較，△P ＜0.05；與沖擊波組同期比較，▲P ＜0.05。JOA：日本骨科協會

2.3 三組治療后臨床療效比較

治療完成后三組整體臨床療效比較，差異有統計學意義（均P ＜0.05），其中聯合組整體臨床療效高于電針組和沖擊波組（P ＜0.017）。見表4。

表4 三組治療后臨床療效比較[例（%）]

3 討論

3.1 腰椎間盤突出的解剖與病機特點

由于脊柱生理特性，腰椎間盤突出好發于L4/5、L5/S1，其中以L4/5突出最為常見[9-10]。依據胡有谷區域定位法[5]將腰椎間盤軸位分為中央區、旁中央區、外側區、極外側區，研究發現[11]突出多集中于中央區與旁中央區，對應硬膜囊與行走根位置。參考神經根、椎弓根與椎間盤突出的位置關系[12-13]，可知突出極少壓迫同序出口根，而多壓迫經行此處的下一神經根。因此L4/5突出多侵及腰5 神經根[14]。

腰5 神經根受累區域主要有小腿外側、足背內側、腰骶部、大腿外側等[15]。但腰骶部及大腿處神經分布復雜，常伴行腰4、腰5、骶1～3 神經等，皮膚支配區分布不明確，無法對腰5 神經損傷做出確切判斷。而腰5 神經在小腿外側及足背部皮膚分布明確單一，可作為臨床診斷要點。又因為足背部皮膚感覺障礙發病率不高，因此本文選擇因L4/5椎間盤突出致腰5 神經根受壓的患者作為研究對象，探討PELD 術后遺留皮膚感覺障礙的治療方案。

3.2 PELD 術后遺留皮膚感覺障礙的病理機制

目前關于PELD 術后遺留皮膚感覺障礙的機制眾說紛紜。河北中醫學院第一附屬醫院趙建教授根據多年臨床經驗提出了術前神經受損的相關理論[16]。趙建教授認為術前腰腿疼痛癥狀明顯尖銳，導致患者常常忽視伴隨的麻木等癥狀。手術雖摘除了突出物質，解決了腰腿疼痛，但術前慢性壓迫，長期缺血、缺氧造成神經根嚴重變性，神經出現纖維化或局灶性脫髓鞘[17-18]。同時神經細胞組織高度分化、再生能力低，致使受損神經修復過程緩慢[19-20]，往往需要6 個月以上的時間才能得到緩解，因此術后皮膚感覺不會立即恢復正常，且于術后長期存在。

3.3 本研究采用療法及機制探討

本研究選用臨床上常見的電針治療和新興的沖擊波治療以及沖擊波結合電針治療進行比較研究。

中醫認為PELD 術后遺留皮膚感覺障礙主要是術后氣血運行失調，氣血虧虛或氣滯血瘀而發病[21]。針刺穴位可調節全身氣血運行、疏通經絡，達到治療下肢麻木的效果[22]。

現代醫學認為[23]針刺是利用神經的調控作用進行治療的。針刺產生的刺激通過神經系統傳達至大腦中樞，興奮中樞的調節功能，對出現異常的生理狀態進行調節[24]。促進減壓后神經根及周圍神經細胞再生，加速神經根周圍組織炎癥吸收，改善神經根缺血、缺氧狀態，并提高患肢神經傳導速度，使損傷神經的功能逐步恢復，從而改善因神經損傷而出現的皮膚感覺障礙[25-27]。

在此基礎上加以電針治療，促使深層肌肉產生節律性運動，緩解痙攣，改善局部血液循環，松解粘連，促進炎性物質吸收，減輕組織水腫，降低張力，增強營養供給，恢復因失去神經營養支持而下降的骨骼肌功能[28-31]。同時電流刺激在神經根周圍形成穩定的弱電場，改善神經細胞的電生理特性，提高神經細胞中酶的活性，改善代謝，促進損傷神經的再生修復[32]。

梅建強教授提出氣機運行失常乃是肝肺失調[33]，故取穴當以肝、肺兩經為要。肝經與足少陽膽經相表里，肺與膀胱相別通[34]，因此本文取穴以足太陽經與足少陽經為主，另外二經循行與受累神經根支配區域相似，可以解釋上述的通過刺激神經反饋作用來促進神經恢復的理論。

體外沖擊波治療作為物理治療手段，通過力—化學信號的轉化促使人體內部的生物性質發生改變，產生應力作用、空化效應、代謝激活等生物效應[35-36]。當沖擊波作用于治療點時，應力作用引起組織彈性變形，增加細胞攝氧，緩解肌肉痙攣、改善血液循環；空化效應可引起局部毛細血管破裂，刺激血管生成，松解組織粘連；代謝激活改變細胞膜的通透性，加快代謝分解吸收，促進炎癥吸收，修復神經損傷[37-38]。

3.4 本研究臨床效果討論

從本研究結果中可以看出，3 種治療方式對PELD 術后遺留皮膚感覺障礙均有效果。但治療完成后，聯合組的麻木VAS 評分低于電針組和沖擊波組，JOA 評分高于電針組和沖擊波組，且整體臨床療效最好。比較三組評分及其時間趨勢可知聯合組治療效果最好，而電針組和沖擊波組療效相當，說明結合方案的療效優于使用單一療法的方案。

沖擊波與電針一樣都是通過選中“點”來操作。當其作用于人體時產生了類似于“得氣”的酸、脹、痛等感覺并向四周擴散，加強了局部治療效果，延長了作用時間。同時在治療過程中二者以“循經取穴”的方式選點，利用經絡中“遠治作用”及神經反饋作用刺激神經系統進行自我調節，讓患者受損的神經逐步恢復，從根本上解決病灶[39-40]。

沖擊波治療安全、無創、并發癥少、療效顯著，電針治療操作簡單、價格低廉，兩者結合達到了1+1>2的效果。沖擊波加深了電針的作用深度，電針利用經絡將沖擊波作用范圍擴大，一定程度上實現了中西醫治療方式與治療理念的有機結合。

綜上所述，說明沖擊波結合電針治療PELD 術后神經支配區皮膚感覺障礙的方案可行且有效，值得推廣應用。但由于本研究病例選擇較少，需在此基礎上增加病例，對這一癥狀進行更深層次的研究。