新生兒先天性右側膈疝的臨床診治*

關茜思, 何秋明, 鐘微, 王哲, 呂俊健, 夏波, 顏斌, 余家康

廣州市婦女兒童醫療中心新生兒外科(廣東廣州 510623)

先天性膈疝(congenital diaphragmatic hernia, CDH)是腹腔臟器經膈肌缺損疝入胸腔的先天畸形，發生率為1/3 000～1/2 400[1]，可導致肺發育不良、出生后肺動脈高壓等一系列病理生理改變，是新生兒急危重癥之一。隨著近年產前診斷的完善、圍手術期管理的規范化和手術技術的發展，患兒的存活率有所提高，但病死率仍高達40%～60%，其致死的主要原因仍是肺發育不良和肺動脈高壓[2]。CDH主要發生于左側，右側先天性膈疝(RCDH)發生率較低，約為10%～15%，但RCDH的產前診斷更困難，漏診率較高，生后需要體外膜肺氧合(ECMO)支持的概率更高，病死率也更高[3]。因此對于RCDH，早期準確評估患兒病情的危重程度，制定適宜的診療方案，對疾病的預后起著至關重要的作用。本研究通過回顧2013年1月至2019年6月單個醫療中心收治的23例RCDH患兒的臨床資料，分析RCDH的產前診斷情況、臨床特點及預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月至2019年6月廣州市婦女兒童醫療中心收治的RCDH患兒。所有患兒均在生后行胸片或CT確診為右側膈疝，均行膈肌修補術，術后確診為胸腹裂孔疝。排除雙側膈疝患兒。所有病例均有完整的臨床資料。

1.2 觀察指標 回顧并統計RCDH患兒的產前診斷率、圍產期復蘇情況、出生時胎齡、出生體重、生后需機械通氣率、需ECMO支持率、手術例數、手術日齡、補片應用率、胸腔鏡應用率、術后并發癥發生率、存活率、術后復發率。

依據是否產前發現并診斷RCDH，將病例分為產前診斷組和生后診斷組，比較兩組之間以上指標有無統計學差異。產前通過磁共振評估胎肺體積，計算實測/預測總胎肺容積比值(observed-to-expected total fetal lung volume，o/eTFLV)，并按照左側膈疝胎肺發育不良評估標準對本組病例進行分級：(1)中-重度，o/eTFLV≤35%；(2)輕度，o/eTFLV>35%[4]。

ECMO支持指征：(1)不能維持導管前經皮血氧飽和度>0.85，或導管后經皮血氧飽和度>0.7；(2)足夠的呼吸支持情況下，二氧化碳分壓持續上升伴呼吸性酸中毒(pH<7.15)；(3)吸氣峰壓>28 cmH2O或平均氣道壓>17 cmH2O才能維持血氧飽和度>0.85；(4)缺氧和代謝性酸中毒，乳酸>5 mmol/L且pH<7.15；(5)對液體療法及血管活性藥物治療無效的體循環低血壓，尿量<0.5 mL/(kg·h)治療12～24 h；(6)氧合指數≥40至少3 h[5]。

膈肌修補的時機及方式：(1)手術時機：生后臨床狀況穩定時進行，包括：①平均動脈壓在同胎齡新生兒正常范圍；②吸氧濃度<50%且導管前血氧飽和度在0.85～0.95；③血乳酸<3 mmol/L；④尿量>2 mL/(kg·h)[6]。(2)微創手術適應證：①體重>2 kg；②無肝臟疝入；③無腸梗阻；④無肺動脈高壓或嚴重心臟畸形；⑤無需高頻振蕩通氣或ECMO支持[7]。近期更改為：①無肺動脈高壓；②無需ECMO支持[8]。

2 結果

2013年1月至2019年6月廣州市婦女兒童醫療中心收治RCDH的患兒23例，隨訪中位數為38個月(8～90個月)，總體存活率為83%(19/23)。產前診斷12例，出生后診斷11例，產前診斷率為52.1%。

2.1 產前診斷組 產前診斷12例，肝疝入9例次，腸管疝入6例次。9例接受磁共振評估胎肺體積，其中中-重度(o/eTFLV≤35%)2例，輕度(o/eTFLV>35%)7例。11例在我院分娩、出生后轉入監護室，1例在外院出生后轉運至我院。產前評估為中-重度病例中，1例因生后出現持續性肺動脈高壓需要ECMO支持、家長拒絕使用ECMO后患兒死亡，1例術后因無法撤離呼吸機、于134日齡時家長放棄治療后死亡。7例輕度病例中，2例生后因出現持續性肺動脈高壓而需ECMO支持(均接受了ECMO輔助治療)，7例均行手術治療，均存活。見圖1。

2.2 生后診斷組 生后診斷11例，其中產前在三甲醫院規律產檢3例，2例漏診，1例誤診為肺囊性腺瘤樣畸形并隔離肺；均因生后呼吸急促或呼吸困難，拍X線片或CT診斷。1例需ECMO支持、但家長拒絕使用ECMO后患兒死亡。其余10例均手術治療，均存活。見圖1。

2.3 統計分析及隨訪 產前診斷組與生后診斷組中，出生胎齡、出生體重、生后需機械通氣率、需ECMO支持率、手術例數、手術日齡、胸腔鏡應用率、存活率等指標的差異均無統計學意義(表1)。胸腔鏡總應用率為65%(15/23)，39%(9/23例)需補片修補。總體存活率為83%(19/23)，隨訪中位數為38個月(8～90個月)，1例于術后3個月復發、再行手術治療后恢復。見圖1。

3 討論

3.1 產前診斷及漏診 盡管CDH的產前診斷率總體上有了顯著的改善，但RCDH在產前的檢出率似乎低于左側先天性膈疝(LCDH)[9]。Akinkuotu等[3]研究顯示RCDH的產前診斷率為40.3%，明顯低于LCDH(73.5%)，差異有統計學意義。有研究也顯示，RCDH的產前診斷率明顯偏低[10]，然而也有文獻報道，RCDH的產前診斷率高達81.5%[11]。RCDH中產前診斷率低的原因，可能與疝入物的類型相關，LCDH的疝內容物多為胃或腸管，產前超聲診斷較容易。而RCDH的疝內容物多為肝臟，由于肝臟回聲和肺實質回聲相近，產前超聲容易漏診，或者誤診為胸腔占位[12-13]。相比超聲檢查，MRI 可清晰顯示疝入胎兒胸腔的內容物，有助于依據疝入胸腔的內容物對胎兒CDH作出正確診斷。本中心的產前診斷率為52%，與目前大多文獻報道的數據相似。75%(9/12)患兒均在產前行磁共振檢查，通過磁共振進一步測量了o/eTFLV，依據該指標對其進行嚴重度分級，2例重度均死亡，7例輕度中1例死亡，這可能說明o/eTFLV對RCDH的預后也是有一定預測價值的，但在輕度病例中有2例需要ECMO支持，或許 LCDH常用的預測指標并不能完全適用于RCDH，的確有研究表明RCDH同LCDH表現不同，使LCDH致命的因素(低o/eTFLV，高容量的肝臟疝)可能不適用于RCDH的胎兒[14]。

圖1 23例RCDH患兒診治過程

表1 產前診斷組和出生后診斷組臨床資料對比

3.2 生后診斷 Jani等[15]回顧分析25年單中心RCDH病例，生后診斷組的生存率明顯高于產前診斷組，他們認為可能與產前診斷組往往存在較大的肝臟疝入和明顯的肺發育不良有關。本研究中，生后診斷RCDH有11例，占47.8%。生后診斷組生存率為90.9%，比產前診斷組的生存率83.3%稍高。生后診斷組需要ECMO支持的概率為9%(1/11)明顯低于產前診斷組33.3%(4/12)，雖然差異并沒有統計學意義。可能是因為一些嚴重的右側膈疝在出生后因無法存活而未進行相關檢查來確診為膈疝，從而導致生后診斷組的患兒總體上其嚴重程度低于產前診斷組。

3.3 生后治療 在本研究中，生后即需要氣管插管輔助通氣的病例有12例，其中8例存活，生存率為66.7%。Midrio等[13]的研究顯示，產前診斷的RCDH或生后6 h需要呼吸機輔助的RCDH生存率較低，僅為35.2%。

有學者回顧了其中心10年的CDH病例，其中20.4%為RCDH，RCDH的術后有創通氣時間(中位數)為9 d，住院時間(中位數)為41 d，72%合并肺動脈高壓，48%需要ECMO支持，平均支持時間為(14.1±5.2)d，以上數據與其中心LCDH相比，差異均無統計學意義[3]。

在國外其他中心的研究中，RCDH患者的ECMO利用率也很高[11,16]。然而也有文獻[17]報道，若把患者與胎兒肺容積匹配時，RCHD和LCDH的ECMO使用率是基本一致的，這也許說明，胎兒肺容積可能是CDH患兒生后需要使用ECMO的預測因子。

Duess等[18]報道RCDH手術年齡中位數為5 d，手術需要補片修補的概率為40.6%，但與LCDH的補片使用率比較，并沒有統計學差異。本研究中，產前診斷組手術的平均日齡為(5.4±1.3)d，生后診斷組手術的平均日齡(14.5±5.6)d，需補片修補比率為39%，與其他中心的研究結果基本一致。

3.4 預后 近些年，CDH的整體存活率已經顯著提高，但大多數研究表明，RCDH的病死率仍較高，這可能與較低的產前診斷率和較大的相對肺發育不全有關，因為右肺占總肺容積的比例更大[19]。然而也有文獻報道其中心的RCDH存活率為76%，并不低，而且與其之前報道[11]的 LCDH的總生存率相似。本研究中的存活率較高(83%)，原因首先可能是在產前診斷的病例中中-重度僅占2例，并且本中心的產前診斷率并不低，可以做出較為合理的圍產期復蘇策略。

雖然部分CDH患兒隨著術后肺發育成熟而未表現出呼吸系統異常,但部分患兒術后在嬰幼兒期及兒童期早期常常反復發生呼吸道感染, 影響生活質量[20]。有研究顯示，超過50%的CDH患兒術后存在慢性肺部疾病[21]。而產前MRI可通過測量o/eTFLV和肝臟疝入百分比預測CDH肺疾病的發病率，o/eTFLV<35%和肝臟疝入百分比>20%與長期肺后遺癥指標高度相關[22]。國內也有研究提示，右側膈疝和肝臟疝入可能是影響CDH患兒術后肺功能異常的主要危險因素[21]。

本研究病例數較少，僅來源于單個醫院，存在一定局限性，在接下來的研究中會繼續增大樣本量，進一步探討RCDH的臨床特點。因RCDH的發病率低，因此對RCDH的研究及報道有限，但結合國內外現有的報道來看，RCDH的產前診斷中仍存在漏診誤診，缺乏有效的肺發育評估指標，生存率有所提高，總體預后可期。