新生兒先天性膈疝37例診治分析

張平鋒, 胡小華, 鐘陳, 何凌云, 馮大軍, 莫優煉, 吳超, 張家德, 蘇嘉鴻, 吳家成

中山市博愛醫院(中山市婦幼保健院)小兒外科(廣東中山 528400)

先天性膈疝(congenital diaphragmatic hernia,CDH)是膈肌先天性發育不良，單側或雙側膈肌缺損,導致腹腔臟器經膈肌缺損疝入胸腔，從而引起一系列病理生理變化的一種先天性疾病，是新生兒外科常見危重癥之一。不同作者報道發病率均有差異，國外文獻報道，發病率為1/2 000～1/5 000[1]。左側膈疝常見約占80%，右側約20%，雙側比較罕見，常合并心血管系統、泌尿系統、消化系統等畸形[2]。新生兒CDH病死率較高，有報道稱病死率達35%～45%[3]。CDH的主要死因是肺發育不良和持續肺動脈高壓[4]。隨著產前診斷技術的提高，術前積極改善心肺功能，把握恰當的手術時機，術后新生兒重癥監護治療水平的發展，膈疝患兒治愈率明顯提高。本文總結分析我院治療的37例新生兒CDH的臨床資料及治療結果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年6月至2019年11月本院新生兒科共收治37例新生兒CDH病例，男26例，女11例。年齡1 h～22 d；體重1 660～3 450 g，平均(2 635.43±540.22) g；出生胎齡 31～40+4周，平均(35.92±3.04)周。早產兒14例，足月兒 23例；左側 33 例,右側 4 例。產前B超檢查明確診斷9例，生后通過胸片、CT或消化道造影檢查診斷28例。術前檢查發現1例重癥患兒合并法洛四聯癥，1例重癥患兒合并肛門閉鎖并尿道瘺，1例重癥患兒合并左腎積水，1例輕癥患兒合并隔離肺；1例輕癥患兒術中發現合并腸旋轉不良，13例于呼吸循環穩定24h內行急診手術，22例呼吸循環穩定24～48 h后延時手術。手術時年齡(3.4±0.6)d，住院時間(22.5±3.2)d。

1.2 臨床表現 患兒多表現為呼吸急促、紫紺、呼吸困難等癥狀；胸廓飽滿，腹部凹陷，心尖搏動點移位，患側呼吸音減弱或消失，胸部可能聞及腸鳴音，而年齡較小的患兒呼吸困難更加明顯。

1.3 治療方法 入院后即予胃腸減壓、禁食、預防感染、溫箱保暖、血氣監測、糾正水、電解質及酸堿平衡失調。以出生后6 h內是否出現呼吸困難、紫紺等呼吸窘迫癥狀，將其分為重癥CDH和輕癥CDH。重癥的15例行氣管插管呼吸機輔助通氣，對輕癥的22例給予鼻導管吸氧。

本組35例行手術治療，開放手術31例，左側膈疝行經腹膈疝修補術，切口采用左上腹橫切口或左側肋緣下斜切口，內容物有胃、脾、結腸、小腸等。右側膈疝行經胸膈疝修補術，經右側第6肋間隙后外側切口進胸；內容物有肝臟、腸管。手法回納疝內容物。對有疝囊患兒切除疝囊，合并其他腸旋轉不良等畸形一并做相應處理，顯露膈肌缺損部位后行膈肌間斷重疊褥式縫合，根據患兒個體情況決定是否留置引流管。胸腔鏡手術4例，患兒采取頭高腳低健側臥位、患側朝上，術者立于患兒頭側、顯示屏置于手術床尾左側，于肩胛下角第5肋間取5 mm切口開放入路，直視下將5 mm trocar置入胸腔，放置胸腔鏡，氣胸壓力設定在6 mmHg，于肩胛下角線脊柱連線中點第6肋間和腋前線第6肋間置入2個3 mm trocar放置操作器械。通過氣胸壓力及器械輔助下還納腹腔臟器，充分暴露膈肌缺損，再降低二氧化碳壓力至2～4 mmHg維持。以帶針縫線間斷縫合修補膈肌缺損。拔出操作器械,留置胸腔引流管并夾閉，縫合切口。所有病例術后常規予呼吸機輔助通氣，必要時高頻通氣，繼續禁食、胃腸減壓，并給予保暖、補液靜脈營養支持，糾酸抗感染等治療，腸功能恢復后開始腸內營養喂養。

2 結果

37例CDH患兒，輕癥22例，重癥15例；產前B超明確診斷9例，35例行手術治療，2例放棄手術。開放手術31例，其中經腹手術28例、經胸手術3例、平均手術時間(83±15)min，開放手術出血量1～3 mL。術后呼吸機輔助通氣時間(3.8±0.3)d。胸腔鏡手術4例平均手術時間為(135±28)min，腔鏡手術出血量2～3 mL。術后呼吸機輔助通氣時間(2.3±0.5)d。產前B超明確診斷9例，產后及時復蘇，適時手術后均痊愈出院。術后輕癥患兒22例治愈出院，治愈率(100%)；重癥患兒15例存活11例，治愈率(73.33%)。其中放棄治療死亡2例，術后死亡2例和肺發育不良有關。其中1例無法撤離呼吸機死于呼吸衰竭。1例肺發育不良術后合并嚴重肺部感染致呼吸衰竭死亡。1例患兒術后出現液氣胸，經胸腔閉式引流，保守治療后痊愈出院。1例出現腹壁切口疝。其余病例無特殊術后并發癥。術后隨訪3個月至2年，生長發育良好，無膈疝復發。

3 討論

CDH是胚胎期膈肌發育停頓所致膈肌缺損，腹腔內臟器疝入胸腔。1754年McCauley首次描述新生兒CDH的解剖和病理生理學，并發表于《Proceedings of the Royal College of Physicans》。其后有不少學者嘗試救治CDH患兒，但成功修補的病例非常罕見，直到1946年Gross首次報道新生兒CDH成功修補并存活的案例。

3.1 病因與發病機制 CDH的病因及分子生物學機制尚未完全明了，胚胎早期胸腹腔為一共同體腔，第8～10周左右才形成橫膈，某些因素影響膈肌發育，就會出現膈肌薄弱或缺損。而腹腔臟器經缺損處突入胸腔便形成 CDH。較多文獻報道表明分子遺傳學因素和環境因素在CDH的發病機制中起重要作用[5-7]。

3.2 產前診斷及治療 隨著高分辨率超聲檢查技術的不斷進步，產前診斷CDH成為可能。超聲具有無創、安全、可重復等特點，是產前診斷CDH最常用有效的檢測手段，60%～90%的CDH可在產前進行明確診斷，并可以較好的顯示疝入器官的性質及肺受壓的情況，便于早期診斷及隨訪觀察，通常于妊娠18周左右即可確診[8]。但超聲難以顯示膈肌的完整性，如果腹腔臟器沒有疝入胸腔，即使較大的膈肌缺損B超也難以發現。因此有些膈疝胎兒是在妊娠中、晚期甚至產時因子宮收縮致胎兒腹壓明顯增高后才得到診斷。CDH 合并其他結構畸形和染色體畸形的發生率為35%～50%，其中最常見的結構畸形是心臟畸形。據報道同時合并其他結構異常和染色體異常的患兒病死率接近100%[9]。因此產前還需對疑似患兒進行染色體及胎兒超聲心動圖的檢查。本組37例CDH患兒有9例經產前彩超診斷明確，因產檢不規律和基層單位超聲檢測水平欠佳等因素，本組產前診斷率(24.3%，9/37)遠低于文獻報道水平。對于超聲診斷不明確的可疑CDH胎兒，可行MRI進一步檢查。MRI軟組織分辨率高，在胎兒肺容積測定、肺臟發育情況的評估及預后上具有一定優勢，因此MRI在產前診斷中具有很大的潛力，產前超聲檢測結合MRI檢查可進一步提高胎兒CDH的產前診斷準確率。產前超聲檢測除了應用于產前診斷，還可以通過定量技術評估CDH患兒肺發育不良的嚴重程度，有利于對遠期療效的預測。影響產前診斷病例預后的主要因素是肺發育不良的程度，而胎兒肺面積-頭圍比值(LHR)是目前臨床評估產前肺發育的主要參考指標，1996年Metkus首次應用LHR來評估肺發育情況 并預測胎兒的預后[10]。一般認為1.0為LHR的界值，胎兒LHR<1.0或有肝臟疝入胸腔者、羊水過多歸為重癥膈疝，一般預后較差。隨著三維超聲和MRI被更多運用到產前診斷中來，可以測算胎兒肺臟體積的大小，更直觀地觀察胎兒肺發育情況，并以此評估預后[11-12]。本組病例由于條件限制無法進行胎兒肺體積測算，未能對9例CDH產前診斷患兒進行相關統計分析。CDH產前診斷的另一個優點便是生后的多科室合作及一體化治療，產時即由新生兒科醫生守產，出生后積極復蘇，評估后決定是否需要直接氣管插管，及時轉入新生兒科進一步救治，并請小兒外科會診，制定下一步治療方案。本組產前B超明確診斷9例及時治療后均痊愈出院，說明產前診斷有助于膈疝患兒生后得到及時救治，能提高其存活率。

由于CDH患兒肺發育不良在胚胎時期已經形成，產后治療并不能有效改善患兒的肺功能。隨著產前超聲診斷技術的進步，許多CDH在患兒出生前即被診斷，這使得產前干預治療成為可能。產前使用糖皮質激素、宮內開放修補術、剖宮胎兒氣管結扎術、內窺鏡氣管結扎術，胎兒鏡下氣管球囊栓塞(FETO)等治療手段能改善肺發育不良，但同時也存在影響胎兒發育，手術刺激導致早產可能。鑒于上述產前干預方式作用的不確定性，因此未能得到廣泛開展，產后治療仍是治療CDH的主要手段。

3.3 術前準備及呼吸支持 CDH患兒生后主要表現為氣促、紫紺、呼吸困難等呼吸窘迫癥狀，查體胸廓飽滿、腹部凹陷、患側呼吸音消失、心音聽診移位、胸腔聞及腸鳴音；結合胸部X線片或CT檢查，CDH的診斷并不困難，但CT檢查對判斷膈肌缺損部位及疝入內容物組成優勢明顯，而且有助于同縱隔腫瘤、支氣管囊腫等疾病相鑒別。CDH一旦明確診斷立即予禁食、胃腸減壓。為了避免胃腸擴張，禁止面罩通氣持續正壓通氣呼吸支持。保持呼吸道通暢，吸氧，心電血氧監測；糾正水電解質紊亂和酸堿失衡，改善呼吸循環狀況。病情危重的CDH因疝內容物壓迫，患側肺臟萎陷肺發育不良通氣受限，嚴重可以影響對側健肺、導致患兒呼吸困難甚至呼吸衰竭；而機械通氣是緩解患兒呼吸困難、呼吸肌疲勞最有效的辦法。呼吸機參數選擇吸氣峰壓可從20 cmH2O 開始，根據患兒氧合情況迅速作出調整，氧合不良可提高吸入氧濃度和吸氣峰壓至30 cmH2O，少數患者吸氣峰壓可調至30 cmH2O 以上。如果機械通氣不能夠改善低氧血癥或者高碳酸血癥，就需要采用高頻振蕩通氣技術，去除二氧化碳穩定患兒狀態。本組15例患兒術前予以呼吸機輔助呼吸，血氣分析PaO2及PaCO2指標均有所改善后手術。

3.4 手術時機及方式 由于對CDH的發病機制缺乏認識，既往CDH被認為是外科急癥，采取急診手術治療，盡早還納胸腔內容物就能緩解對肺臟的壓迫，從而改善呼吸。但有學者認為急診手術并不能改變肺發育不良，相反可能使呼吸系統順應性降低，導至氣體交換功能更差，預后不良[13-15]。 因此“延時手術”的觀點逐漸被人認可，術前改善肺功能及降低肺血管阻力，在改善內環境并保持血流動力學穩定24～48 h后再行手術治療。先天性膈疝歐洲聯盟治療指南建議：手術前盡可能達到以下4個標準：(1)平均動脈血壓正常；(2)吸入氧分濃度<50%，導管前動脈血氧飽和度在85%～95%；(3)血清乳酸值<3 mmol/L；(4)尿量>2 mL/(kg·h)[16]。本組35例手術患兒，有3例未能達上述標準時出現不能緩解的呼吸窘迫，遂轉急診手術。10例于呼吸循環穩定24 h內行急診手術，22例呼吸循環穩定48 h后延期手術。

CDH的手術方式分為傳統開胸或開腹手術，經胸或經腹的腔鏡手術。左側膈疝采用經腹手術，右側膈疝因肝臟的影響多采取經胸手術。經腹手術與經胸手術比較，更容易復位腹部臟器、容易處理腸旋轉不良以及避免胸廓切開術增加胸廓畸形的可能。但開放手術損傷大，術后疼痛較重且切口較大影響美觀。為解決這些問題，微創手術便逐漸興起，并為手術方式的發展帶來了巨大的變革。1995年，Vander Zee與Bax完成第1例腹腔鏡小兒CDH修補術，同期，Silen等[17]也成功完成第1例胸腔鏡CDH修補術。多項研究證明，微創手術具有術后并發癥較少、恢復快、切口美觀等優點。本組開放手術31例，其中經腹手術28例、經胸手術3例。由于腹腔臟器疝入胸腔，在腹腔鏡手術中回納疝內容物會較困難，特別是脾臟光滑、質脆，易損傷出血，與腹腔鏡手術相比而在胸腔鏡下還納就相對容易，因此本組4例微創手術均采用胸腔鏡手術。腔鏡手術納入標準為：(1)體重>3.0 kg；(2)無嚴重心臟畸形、消化道畸形；(3)無染色體遺傳代謝疾病；(4)無嚴重肝腎功能異常、肺動脈高壓、肺發育不良，血氧監測基本正常。

經微創手術治療的4例CDH患兒，除1例死于呼吸衰竭，其余患兒與開放手術患兒比較，術中出血量相近，術后呼吸機使用時間短，進食較早，恢復較快，平均住院周期相比縮短3～5 d。同開放手術相比胸腔鏡手術時間偏長，與手術例數偏少學習曲線短有關。有研究表明胸腔鏡手術中二氧化碳(CO2)可造成術后患兒肺動脈高于升高，使得患兒死亡率增高，與大齡兒童比較，新生兒對CO2更加敏感，因此對新生兒行胸腔鏡膈疝修補術中，應采取頭高位，促使肝脾腸管自然垂下，并在腹腔低壓氣腹狀態下進行手術，以減少CO2對患兒帶來的危險[18]。在胸腔鏡手術操作中，常規直視下建立窺鏡孔，避免損傷疝內容物。Trocar 應選擇盡量靠上，盡量利用胸腔有限空間，便于操作。頭高腳低體位利用重力作用，便于疝內容物回納腹腔。CO2的壓力增加至6 mmHg，利用胸腹腔壓力差回納內容物復位后可調小至2～4 mmHg。并在低壓狀態下進行手術，以減少CO2對患兒帶來的危險。還納脾臟時利用腸管的保護作用，先還納腸管，大部分腸管還納后，將剩余少部分未還納腸管覆蓋脾臟，避免脾臟及脾蒂損傷，操作鉗橫向推擠脾臟入腹，最后還納剩余腸管。胸腔鏡下沿膈肌缺損長軸間斷縫合，采用不可吸收線，縫合修補務必牢靠、確切，縫合時應注意避免損傷腸管。在修補膈肌缺損后角時，可將縫線繞過肋骨以增強縫線力度。對于缺損較大的膈疝，建議使用人工補片，從而達到無張力膈肌修補，避免強行縫合增加復發機會。

術后呼吸機輔助通氣的持續時間取決于肺發育不良和肺動脈高壓的嚴重程度，根據胸腔氣體吸收及引流液排出情況，及時拔除胸腔引流管。本組病例，胸腔鏡手術無中轉開放手術，無使用補片修補病例，所有手術均順利完成，隨訪未見復發病例。但有文獻報道腔鏡手術復發率較開放手術高，因此必須進行長期隨訪，以確定復發并發癥的發生率。

盡管CDH的病因學與發病機制仍未完全明確，但CDH 患兒的存活率主要與肺發育不良及肺動脈高壓的嚴重程度直接相關已形成共識。進一步規范診療流程，積極推進產科、新生兒科、小兒外科醫師間的合作，生后合理復蘇、呼吸支持治療、維持內環境穩定、延時手術、選擇合適的手術方式能更好地降低CDH患兒病死率，提高患兒的生活質量。