新生兒先天性膈疝術后復發危險因素分析及治療

胡明哲, 李軍, 朱海濤, 沈淳

1廈門市兒童醫院新生兒外科(福建廈門 361006)， 2復旦大學附屬兒科醫院新生兒外科(上海 201100)

先天性膈疝(congenital diaphragmatic hernia，CDH)是指由于單側或者雙側膈肌發育缺損，腹腔內臟器疝入胸腔為主要病理生理改變的一種先天性疾病，發病率約為1/2 000～1/5 000[1-2]。臨床癥狀取決于疝入胸腔內的腹腔臟器容量、臟器功能障礙的程度和胸腔內壓力增加對呼吸循環功能障礙的影響程度。膈疝以手術治療為主。隨著新生兒重癥監護水平的提高、呼吸支持技術的發展以及膈疝患兒產前、生后和術后標準化治療方案的逐步完善，CDH患兒的存活率明顯提高。隨著CDH患兒存活率的提高，CDH術后早期及晚期并發癥的發生率也隨之增加。膈疝術后復發是常見并發癥之一。各文獻報道的復發率根據隨訪時限不同，在4%～50%之間不等[3]。膈疝術后復發仍有可能危及生命，分析膈疝術后復發高危因素，有助于膈疝患兒術后評估與制定隨訪方案。本研究回顧性收集我院自2012年1月至2019年6月收治的新生兒CDH病例的臨床資料，分析膈疝術后復發的可能高危因素及治療經驗，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2012年1月至2019年6月診斷為CDH的病例。納入標準：新生兒≤28 d且為后外側膈疝。排除標準：非新生兒>28 d或診斷為膈膨升、胸骨后疝。

將出生后6 h內出現呼吸急促(>60次/min)、紫紺、鼻翼扇動、吸氣性三凹征等呼吸窘迫綜合征歸為重癥，其余為輕癥[4-6]。

根據術中所見將膈肌缺損大小定為4個級別：A級，膈肌缺損周圍均有肌肉組織附著；B級，膈肌缺損<50%膈面；C級，膈肌缺損累積>50%膈面；D級，單側幾乎全部膈肌缺損[7]。A級+B級為輕度缺損；C級+D級為重度缺損。

除外術后死亡病例，膈疝術后患兒我院門診定期隨訪。均于術后第1、3、6、12個月進行門診復診，以后每6個月復診1次。隨訪期間出現膈疝復發歸為復發組，隨訪期間未出現復發歸于未復發組。

1.2 主要觀察指標 性別、年齡、產前診斷、臨床癥狀、患側部位、手術年齡、術前住院時間、術后住院時間、手術方式、手術時長、膈肌缺損大小、肝臟疝入與否、術后并發癥、預后情況等。

2 結果

2.1 一般資料結果 符合納入標準共85例。9例家屬術前放棄治療自動出院，3例術前死亡。手術治療73例，9例術后死亡，64例存活，手術存活率87.67%(64/73)。64例患兒中男31例，女33例；左側58例，右側6例。胸腔鏡手術51例，開放手術13例，包括3例腔鏡手術中轉開放，2例中轉開胸和1例中轉開腹；其余10例為左側膈疝開腹手術9例，右側膈疝開胸手術1例。

64例患兒均獲得隨訪。隨訪時間8～96個月，平均隨訪時間(48.22±25.24)個月。隨訪中復發共5例，復發率為存活患兒7.8%(5/64)，平均復發時間術后(5.9±1.8)個月。

2.2 兩組患兒術前資料比較 復發組5例，均有產前診斷；男4例，女1例；重癥3例，輕癥2例；均為左側膈疝。非復發組59例，其中產前診斷29例；男27例，女32例；重癥48例，輕癥11例；左側膈疝53例，右側膈疝6例。復發組和非復發組術前資料比較見表1，各項指標差異均無統計學意義(P>0.05)。

表1 復發組和非復發組術前一般資料 例

2.3 兩組患兒手術情況比較 復發組中，肝臟疝入胸腔的概率及平均手術時長均較非復發組高，且差異都有統計學意義(P<0.05)。兩組在手術方式、膈肌缺損大小、胃疝入胸腔及術后住院時間均差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.4 復發病例治療情況 5例復發患兒臨床資料見表3。病例5術后6個月因出現急性咳嗽伴腹脹及劇烈嘔吐，攝片提示膈疝復發伴腸梗阻急診再手術治療(圖1)；病例1、2、3例患兒術后定期隨訪中影像學檢查提示復發，有臨床癥狀者2例，3例均在病情穩定下擇期再手術治療；病例4術后6個月影像學檢查提示局部復發，因無臨床癥狀，家屬要求密切隨訪，隨訪至術后1年，影像學檢查局部復發較前好轉，目前術后隨訪17個月，無加重趨勢且無相關臨床癥狀，繼續隨訪中(圖2)。

表2 復發組及非復發組術者情況 例

4例復發再手術患兒，因1例2次復發，共行5次復發再手術。2次復發患兒第一次復發再手術為經腹腔鏡完成手術修補，第2次復發后經腹開放手術。其余3例復發患兒1例經胸腔鏡再手術，1例經腹腔鏡再手術，1例因膈疝復發伴腸梗阻急診行開腹手術。

2次復發患兒前2次均為腔鏡手術修補，二次手術后6個月再次出現膈疝復發，第三次行開放手術治療。術中見原修補處完整無缺損，左后方膈肌缺損約4 cm×3 cm，大部分胃疝入胸腔；目前第三次手術后3年，隨訪無再復發，該患兒目前生長發育良好。

其余復發患兒目前情況亦穩定，生長發育及智力評估無明顯落后。2例患兒術后肺功能隨訪1例提示中度梗阻性病變，1例提示混合性病變，但均無臨床癥狀。

3 討論

膈疝術后復發是CDH術后常見并發癥。本研究回顧性分析顯示我院新生兒CDH術后復發率約8%，且發生復發的高峰時間為術后半年左右。這與多數文獻報道相符[3,8-9]。

文獻報道膈疝復發的高危因素包括腔鏡手術、放置補片、術后較長的住院時間、右側膈疝、膈肌缺損大等[3,10-12]。本研究回顧性分析新生兒CDH術后復發高危因素，提示復發組肝臟疝入率及手術時間延長較非復發組有顯著性統計學差異；而腔鏡手術和膈肌重度缺損是可能的高危因素。

表3 5例復發膈疝臨床資料

注：A術前胸片；B術后胸片；C術后6個月膈疝復發伴腸梗阻

本研究中，復發組5例患兒均有產前診斷，且3例肝臟疝入胸腔，肝臟疝入病例中出生后臨床癥狀2例屬于重癥膈疝，1例屬于輕癥膈疝。復發組肝臟疝入率比較于非復發組差異有統計學意義(P<0.05)；本結果支持了日本學者Nagata等[10]的研究報道，認為肝臟疝入是CDH復發高危因素。同時也Yokota等[9]指出，術前胃疝入胸腔是復發的危險因素。但在本研究中未能支持該研究結果。

有報道指出CDH腔鏡下手術修補較開放性手術復發率高[12-16]。Gander等[17]通過回顧性分析認為腔鏡手術較高的復發率可能與下列因素有關：(1)腔鏡的放大作用使得縫合膈肌缺損邊緣的組織不夠；(2)腔鏡下打結難以分散膈肌承受的張力；(3)腔鏡下操作使得膈肌緣的游離不夠，不利于缺損的縫合；(4)陡峭的學習曲線的影響。

本研究顯示腔鏡手術復發率雖高于開放手術，但差異無統計學意義(P>0.05)。分析其可能的原因，我院對早期腔鏡術后復發病例進行回顧性分析，發現復發常發生于近胸壁部的膈肌邊緣，因該處腔鏡下縫合最困難，經常將缺損膈肌邊緣與胸壁內側面筋膜縫合，使得縫合組織少、組織欠牢固，成為術后復發薄弱處；之后我院改進腔鏡下修補技巧，通過使用疝囊針將胸壁處膈肌邊緣縫合于胸壁肋骨，使缺損縫合更加確切，從而降低了復發率。同時比較2012年和2019年我院CDH腔鏡手術平均耗時，從140 min降至63 min，提示縫合技術改進同樣有利于減少手術時間。但在對兩組患兒手術時間的統計分析后，復發組患兒在初次行膈肌修補的平均手術時間較非復發組延長，且差異有統計學意義(P<0.05)。考慮到我院膈疝手術大部分均由一位經驗豐富的醫師完成，復發組的平均手術時間較長，從另一方面說明患兒術中情況更復雜，需要更長的麻醉穩定時間，回納疝入胸腔內容物較困難及膈肌修補的難度更高。

左右側是否為膈疝復發的高危因素，不同研究顯示結果不同。Beaumier等[18]通過對498例膈疝回顧性分析后指出，右側膈疝的復發率及補片修補率較左側高，并且差異有統計學意義。Collin等[19]的報道支持其觀點，認為右側膈疝術后病死率及復發率均較左側膈疝高。相反，Abramov等[20]在對495例左側膈疝和93例右側膈疝術后隨訪中指出，左右側膈疝在術后病死率和復發率無明顯統計學差異。本研究雖5例復發均為左側，6例右側CDH均無復發；但分析兩組數據不具統計學差異，考慮與樣本總數及復發病例數均較少有關。

注：A術前胸片；B術后1個月；C術后6個月；D術后1年

同樣產前診斷是否為膈疝復發高危因素，亦有不同意見。有研究認為產前診斷是膈疝復發的危險因素[21-22]；而Fisher等[3]則報道了相反的結論。本研究CDH產前診斷率為53.4%。5例復發膈疝均有產前診斷，但分析兩組數據差異無統計學意義(P>0.05)。考慮到本研究中CDH采用補片病例數少，因此沒有進行相關高危因素分析。

膈疝復發時常伴有氣促、反復咳嗽、嘔吐、拒奶等一般臨床表現，也可有呼吸窘迫、腸梗阻及腸穿孔等危及生命的急癥。本研究中1例表現為急性腸梗阻，2例出現咳嗽伴嘔吐，1例雖僅表現為進食后偶有咳嗽，但在隨訪兩次胸片提示膈疝復發并加重。疝復發出現臨床癥狀，應積極再手術治療，以避免更多腹腔臟器疝入胸腔、避免可能發生的腸管或臟器嵌頓壞死和避免疝入胸腔的臟器壓迫肺部影響呼吸。部分復發患兒無明顯臨床癥狀，僅在隨訪胸片時無意發現。影像學檢查考慮復發而無臨床癥狀的患兒，可門診短期密切隨訪。本研究中1例左側CDH患兒術后1、3個月隨訪正常，6個月隨訪胸片及胸部CT提示左下肺密實影，考慮膈疝復發可能，因無臨床相關癥狀，建議1個月后復查，之后術后9、12個月復查均提示復發可能，術后9個月無加重，術后12個月有改善。雖醫生仍建議再手術，但家屬考慮患兒始終無咳嗽、呼吸困難、肺炎感染等不適癥狀，拒絕手術，目前仍定期門診密切隨訪中，現已術后17個月。

膈疝復發再手術的方法，Keijzer 等[23]支持無論是腔鏡手術還是開放手術復發，都可以嘗試再次胸腔鏡手術。但也有學者指出，因初次手術造成粘連將增加再手術難度，加上患兒本身可能存在復發因素，腔鏡手術的高復發率以及家長對再次手術效果的較高期盼值，建議采用開放手術[8]。我院治療經驗傾向初次手術胸腔鏡，再手術仍可選擇腔鏡，術中需注意松解粘連；初次手術開腹，可選擇胸腔鏡或腹腔鏡手術，應注意疝入臟器回納。出現以下情況：既往胸部嚴重感染或乳糜胸致胸腔粘連嚴重；復發合并食管裂孔疝；復發缺損較大需要放置補片等，不建議復發后再次胸腔鏡手術[24]。有疝囊的膈疝，腔鏡修補術多將疝囊折疊后與膈肌縫合。Kamran等[25]認為疝囊直接折疊后縫合，可能會造成積液及復發的產生。所以，我院經驗有疝囊的膈疝復發，再手術應一并切除疝囊，確認膈肌邊緣，使縫合更確切。

膈疝復發再手術是否需放置補片，目前尚無統一意見[14,26-27]。補片使用本身存在感染和復發風險增加。我院經驗建議復發再手術仍應嚴格把握放置補片指征，不常規放置補片，對于縫合張力較高以及膈肌較大缺損病例，可予補片減少縫合張力，降低復發率。

總結我院2012年以來新生兒CDH復發及治療經驗，肝臟疝入胸腔及較長的手術時間是新生兒CDH術后復發危險因素；腔鏡手術和膈肌重度缺損是可能的高危因素。改進縫合技巧，合理使用補片，有利于減少復發。有豐富經驗醫師對CDH復發可選擇腔鏡再手術。無癥狀局限性CDH復發可短期密切臨床隨訪；有癥狀CDH復發病例經積極再手術治療仍能取得良好恢復。CDH術后都需要長期復診隨訪，關注生長發育、神經系統發育及認知、學習能力等評估，更加提高CDH患兒長期生存質量。