超聲引導下持續收肌管阻滯鎮痛在膝關節僵直手法松解術后早期康復治療中的應用*

陳太新, 王美容, 彭旭導, 柳垂亮, 何妹儀

佛山市禪城區中心醫院麻醉科(廣東佛山 528031)

全膝關節置換術(TKA)術后關節僵直原因有術前、術中及術后等多種因素[1-2]，盡早松解進行康復治療是保證手術療效的關鍵因素，但在康復治療過程中尤其是被動運動要求較高強度的屈曲鍛煉，患者常常由于無法忍受疼痛而終止治療或治療不徹底。因此，迫切要求我們尋找一種理想的鎮痛方式來滿足臨床需求。國內有文獻報道膝關節松解術后持續股神經阻滯鎮痛效果理想[3]，但其降低股四頭肌力可能影響患者康復過程。持續收肌管阻滯鎮痛在臨床上已用于膝關節手術術后的鎮痛[4]，但目前尚無在膝關節僵直手法松解術后康復治療中的研究報道。本研究旨在比較持續收肌管置管阻滯鎮痛與持續股神經阻滯鎮痛對膝關節僵直手法松解術后康復治療的影響，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2018年1月至2020年1月行TKA術后關節僵直的患者36例。年齡45～75歲，體質指數(BMI)18～25 kg/m2，ASAⅡ～Ⅲ級。隨機分為兩組，持續收肌管阻滯鎮痛組(A組)，持續股神經阻滯鎮痛組(F組)，每組18例。

排除標準：(1)區域阻滯禁忌證(如局部感染等)；(2)有心理問題、精神病病史者；(3)嚴重心血管疾病、肝腎功能不全、腦卒中者；(4)對局麻藥或是阿片類藥過敏者；(5)酒精、藥物濫用史者，阿片類藥物或鎮靜類藥物術前使用史者；(6)語言交流困難，不能正確理解視覺模擬疼痛評分者；(7)長期阿片類藥物使用(每天或幾乎每天使用阿片類藥物>3個月)；(8)術前有患側肢體的神經病理學改變或下肢手術史或創傷史；(9)糖尿病合并外周神經病變者。

所有患者均知情同意，并委托家屬簽署麻醉知情同意書。

1.2 麻醉方法 患者入室后開放靜脈通道，予乳酸鈉林格液8 mL/(kg·h)靜脈滴注，監測血壓(BP)、心率(HR)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)，面罩吸氧。兩組靜脈推注芬太尼2 μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，待患者意識消失后兩組均由同一外科醫生行手法松解術，而后在超聲引導下行神經置管持續阻滯鎮痛。A組：患者仰臥位，高頻線陣探頭(15～6 MHz)在大腿中部(髂前上棘和髕骨基底之間的中點)行收肌管阻滯(ACB)。超聲掃查收肌管處的股動脈外側，穿刺成功后置入加強型硬膜外導管，注入局麻藥0.25%羅哌卡因(規格：100 mg/10 mL，批號：NACM，阿斯利康制藥有限公司)10 mL，留置導管深度5～8 cm。見圖1。F組：取腹股溝韌帶水平作為穿刺點，在超聲引導下識別股神經，采用平面內穿刺技術，高頻線陣探頭(15～6 MHz)定位股神經。見圖2。穿刺成功后置入加強型硬膜外導管，注入局麻藥0.25%羅哌卡因10 mL，留置導管深度8～12 cm。

注：SN:隱神經；SA:縫匠肌；FA:股動脈；VM:股內側肌；F:股骨

注：FN:股神經；FA:股動脈；LA:局麻藥；白色三角形標記，穿刺針

1.3 術后鎮痛方案 兩組均連接300 mL電子自控性輸注泵行術后鎮痛，局麻藥液配置為0.2%羅哌卡因，均復合患者自控鎮痛(PCA)技術(5 mL/次)，自控間隔鎖定時間15 min。持續劑量4 mL/h。

1.4 術后康復鍛煉 所有患者在醫師指導下開始相同的康復功能鍛煉，第一階段(術后24 h)：手法被動屈膝，同時應用持續被動功能訓練(continuous passive movement，CPM)支架持續被動運動功能鍛煉，積極進行股四頭肌收縮運動。起始角度為患者被動屈膝時疼痛觸發角度減10°后每天增加10°～15°，每間隔6 h(4次/d)進行一次被動功能鍛煉，每次持續時間20 min并在最大角度時保持2 min左右。第二階段(術后24～72 h)：在第一階段內容基礎上增加主動屈膝鍛煉，每間隔8 h(3次/d)進行一次被動功能鍛煉，至少1次超過前天被動或主動屈膝鍛煉時的最大角度5°。CPM 鍛煉超過100°后因誤差較大，可停用CPM 改為主動屈膝鍛煉。第三階段：拔除CACB或CFNB 導管，被動或主動屈膝鍛煉同第二階段，2次/d至出院。兩組患者出院標準均為：(1)患側膝關節伸直-5～0°，屈曲≥110°，肌力≥4級；(2)已掌握膝關節功能鍛煉方法。

1.5 監測指標

1.5.1 患者在預先制定的時間節點進行評估 (1)第一階段中：記錄術后6、12、18、24 h被動功能鍛煉時VAS 評分。(2)第二階段中：記錄術后32、40、48、56、64、72 h被動功能鍛煉時VAS 評分。當VAS評分≥4分者予酮咯酸氨丁三醇0.6 mg/kg靜脈推注，同一個患者24 h內不超過120 mg，并記錄酮咯酸氨丁三醇應用次數。

記錄兩組術后12、24、36、48、72 h的膝關節活動度(range of motion，ROM)；根據Judet療效評定標準：屈膝>100°為優，80°～100°為良，50°～79°為可，<50°為差。

1.5.2 肌力測試 術后2、4、8、12、24、36、48、72 h評價并記錄各觀察時間點股四頭肌肌力。患肢股四頭肌肌力評價采用常規徒手肌力法評定：0級：肌肉無收縮；1級：肌肉有輕微收縮，但不能移動關節；2級：肌肉收縮可帶動關節床上水平方向運動，但不能夠對抗重力；3級：能對抗地心引力移動關節，但不能對抗阻力；4級：能對抗地心引力運動肢體且對抗一定強度的阻力；5級：能抵抗強大的阻力運動肢體。肌力3級以上臨床上認為肌力良好，并記錄兩組3級以上的例數。

1.5.3 其他 記錄術后患者滿意度評分(1分：差，2分：一般，3分：滿意，4分： 非常滿意)及住院時間。鎮痛期間惡心、嘔吐、導管阻塞、滲液、脫管及術后跌倒、神經并發癥及局麻藥毒性并發癥的的發生情況。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組治療前的基本情況：性別、年齡、BMI、膝關節屈曲活動范圍比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。F組有1例患者術后第24小時發生導管阻塞，經處理仍然無法通暢，剔除研究。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.2 兩組術后康復鍛煉時鎮痛效果比較 在72 h鎮痛期間不同時間點兩組的VAS及鎮痛藥物使用總次數比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 兩組不同時間點膝關節活動度的比較 兩組不同時間點膝關節活動度的比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.4 兩組不同時間點肌力比較 A組術后前24 h股四頭肌肌力明顯高于F組。見表4。

表2 術后72 h內VAS評分及補救鎮痛藥物總次數比較

表3 兩組不同時間點膝關節活動度的比較

表4 兩組各觀察點股四頭肌肌力的比較 M(P25，P75)

2.5 兩組置管期間并發癥發生率、住院時間及滿意度比較 A組置管的并發癥發生率低于F組(P<0.05)，住院時間短于F組(P<0.05)，患者滿意度高于F組(P<0.05)，兩組均未見脫管病例。見表5。

表5 兩組置管期間并發癥發生率、住院時間及滿意度比較

3 討論

膝關節僵直是膝關節置換術后周圍創傷或炎癥的常見并發癥，術中止血不徹底、股骨遠端前側或內外側與軟組織瘢痕粘連，術后功能鍛煉不足等均可造成不同程度的膝關節僵直[2]。膝關節手法松解術是解決膝關節術后僵直常用的方法，但松解術后輔助康復訓練也是不可缺少的部分，可防止膝關節與周圍組織再粘連，加速周圍軟組織的修復[2-3,5-6]。在術后輔助康復訓練中疼痛是主要影響因素，如何提高術后鎮痛效果，以促進膝關節松解術后功能鍛煉是研究重點。以往在鎮痛方式選擇上主要有靜脈鎮痛、硬膜外阻滯鎮痛、股神經阻滯鎮痛、坐骨神經阻滯鎮痛或是口服止痛藥等，多數研究認為持續神經阻滯在輔助康復訓練優于硬膜外和靜脈鎮痛[3-8]。

膝關節的感覺供應來自于坐骨神經、股神經和閉孔神經的幾個不同的分支，股神經主要參與膝關節前內側神經支配，其中最主要分支為股內側肌支(NVM)和隱神經。關節深部及關節囊前內側主要受隱神經及股內側肌支組成的深部神經叢支配[9-12]。收肌管阻滯(adductor cannal block, ACB)主要阻滯隱神經，有研究認為高容量局麻藥收肌管阻滯可同時阻滯NVM，且持續內收肌管阻滯鎮痛效果優于單次收肌管阻滯，主要與高容量持續收肌管阻滯藥物向頭尾端擴散，阻滯閉孔神經分支的可能[12-14]。本研究結果觀察到在術后72 h內，持續收肌管阻滯與持續股神經阻滯鎮痛效果相當，均能獲得較好的膝關節活動度。在術后主動功能鍛煉時，持續ACB對肌力影響小于股神經阻滯組，術后達到出院標準的時間縮短。有研究認為ACB在保持股四頭肌的肌力方面比股神經阻滯更具有優勢，是一種可替代股神經阻滯鎮痛方式，有利于膝關節置換術后功能康復鍛煉[13-17]，與本研究結果一致。我們研究還觀察到在術后持續置管期間，ACB置管并發癥如阻塞、滲液等的發生率要低于股神經置管，可能與穿刺點不同有關系，收肌管阻滯選擇大腿中部，容易固定，而股神經穿刺點選擇腹股溝韌帶處，受體位影響大，增加了護理的難度，也使部分患者鎮痛效果受影響。患者對鎮痛整體的滿意度持續ACB要高于持續股神經阻滯鎮痛，在術后置管護理方面優于持續股神經阻滯組。

綜上所述，膝關節僵硬手法松解術后超聲引導下持續收肌管阻滯鎮痛與持續股神經阻滯鎮痛均可獲得較好的鎮痛效果，有利于手法松解術后的康復治療，但持續收肌管阻滯鎮痛可有效保持股四頭肌肌力，有利于早期主動功能鍛煉實施，同時置管的并發癥發生率低，患者的滿意度較高，為手法松解術后理想鎮痛選擇方式之一。研究局限性：我們的研究觀察時間點局限于前72 h，對長期的功能康復是否有影響還有待于下一步研究開展。