超聲引導大腿遠端入路隱神經阻滯在膝關節鏡手術中的應用

張佳偉, 劉攀, 張增強

麗水市中心醫院麻醉科(浙江麗水 323000)

膝關節鏡手術具有創傷小、恢復快等優點，目前已廣泛應用于韌帶撕裂、半月板損傷等治療中[1]。但因為膝關節鏡手術易受到多種應激反應的影響，對麻醉效果的要求較高[2]。既往進行神經阻滯鎮痛時，完全憑借麻醉醫師的個人經驗操作，具有較大的盲目性，易出現神經阻滯不全等情況，其推廣價值并不高。隨著近些年超聲技術水平的提高，已能清晰顯示局部解剖結構，有利于精準定位麻醉部位，醫師可實時查看局部麻醉藥物擴散情況，減少了神經阻滯不全的發生；因此，超聲引導下神經阻滯已成為可能[3]。既往針對膝關節鏡手術患者的鎮痛方案報道多集中于超聲引導下收肌管入路神經阻滯為主[4-6]，雖然能獲得較好的鎮痛效果，但其易導致術后股四頭肌肌力降低，影響下肢平衡，不利于術后早期康復鍛煉，已無法滿足當前的快速康復外科理念需求。考慮到隱神經作為股神經的終支，是一類單純性感覺神經，機體大部分膝關節感覺信號均由其傳入[7]，而既往文獻中卻少見針對隱神經單獨阻滯的相關報道。因此，本研究嘗試將超聲引導大腿遠端入路隱神經阻滯應用于膝關節鏡手術中，以評價其效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月至2019年4月我院擇期行膝關節鏡手術的126例患者作為研究對象。

納入標準：(1)行膝關節鏡下半月板切除；(2)美國麻醉師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；(3)年齡18～60歲；(4)無麻醉及手術禁忌證；(5)患者知情同意。

排除標準：(1)凝血功能異常；(2)既往有下肢手術病史；(3)長期使用大量鎮痛藥物；(4)對本研究所用麻醉藥物過敏；(5)穿刺部位感染；(6)存在明顯語言溝通及認知功能障礙；(7)術前股四頭肌肌力異常；(8)合并身體器官嚴重疾病。

采用隨機數字表法將入選患者分成兩組，每組63例，兩組患者一般資料對比差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 入室后常規監測鼻咽溫、無創血壓(NIBP)、心電圖(ECG)及血氧飽和度(SpO2)等，開放外周靜脈，面罩吸氧(2 L/min)。穿刺前給予0.2 μg/kg舒芬太尼及0.3 mg/kg咪達唑侖靜脈緩慢注射滴定至警覺/鎮靜評分(OAA/S)2～3分。對照組給予超聲引導收肌管入路神經阻滯復合全身麻醉，觀察組給予超聲引導大腿遠端入路隱神經阻滯復合全身麻醉。

1.2.1 超聲引導收肌管入路神經阻滯 患者取仰臥位，將患側下肢稍微外旋外展，輕微彎曲膝部，常規消毒鋪巾。采用索諾聲便攜式彩超M-Turbo，用耦合劑涂抹高頻探頭(4～12 MHz)，確保探頭與身體縱軸垂直，并置于大腿中段前內側處探查。上下移動探頭直至掃描到清晰的縫匠肌顯像(其下緣應為弧形高回聲標志性結構)，縫匠肌下方為股動脈(超聲實時掃描呈搏動性低回聲狀態)；若動脈并未立刻顯現，可用超聲從腹股溝水平至足端方向追溯走形，隱神經位于股動脈外側高回聲結構中。選擇55 mm神經阻滯刺激針(德國貝朗，型號MKY 3901)，采用超聲平面內進針技術引導穿刺，進針方向為股動脈外側隱神經所處部位，快接近目標時將神經刺激儀開啟，設置電流為1.0 mA，在出現陽性體征后，將神經刺激儀電流調為0.6 mA，若還出現陽性體征，在確保回抽無血的情況下，注入局麻藥1～2 mL觀察針尖是否到達準確位置，然后注入20 mL 1%利多卡因+0.5%羅哌卡因，超聲下觀察藥液是否向四周均勻擴散。最后將管道置于收肌管間隙。

1.2.2 超聲引導大腿遠端入路隱神經阻滯 采用高頻探頭在大腿遠端1/3處探查，獲得膝降動脈清晰圖像(超聲提示明顯搏動)，隱神經位于膝降動脈外側高回聲結構中；在距離髕骨2.5 cm位置采用超聲平面內進針技術引導穿刺，確定回抽無血及針尖到達準確位置后，注入20 mL 1%利多卡因+0.5%羅哌卡因，超聲下觀察藥液是否向動脈四周均勻擴散。最后將管道置于隱神經四周約3 mm處。其他方法(如患者體位、超聲儀器等)同收肌管入路神經阻滯。

1.2.3 全身麻醉方法 麻醉誘導采用1.5～2.0 mg/kg丙泊酚、0.3 mg/kg羅庫溴銨、0.2～0.3 μg/kg舒芬太尼以及0.02～0.04 mg/kg咪達唑侖靜脈注射，然后給予氣管插管；機械通氣選擇IPPV模式，呼氣末二氧化碳(PETCO2)濃度維持在35～40 mmHg；術中維持麻醉藥物選擇丙泊酚[3～5 mg/(kg·h)]、瑞芬太尼[0.05～0.25 μg/(kg·min)]靜脈輸注及七氟醚(1%～2%)吸入；術中腦電雙頻指數(BIS)保持在40～60，合理調整丙泊酚及瑞芬太尼的輸注速度，確保心率(HR)、平均動脈壓(MAP)的波動范圍在基礎值的10%～20%內。

1.2.4 術后鎮痛策略 兩組患者術后均采用電子自控鎮痛泵鎮痛，鎮痛藥物選擇0.2%羅哌卡因；背景劑量：5 mL/h，單次劑量：2.0 mL，鎖定時間：30 min。若術后靜息狀態下VAS評分≥4分，采用0.8 mg/kg地佐辛注射液補救。

1.2.5 早期膝關節功能康復鍛煉 兩組患者麻醉清醒后，即開始按照我院骨科制定的快速康復方案進行早期膝關節功能康復鍛煉，包括早期肌力練習、早期活動度練習等[8-9]。

1.3 評價指標 (1)記錄兩組患者神經阻滯成功例數、術后補救鎮痛例數及不良反應情況。(2)記錄兩組患者術后2、6、12、24 h靜息及屈膝狀態下的VAS疼痛評分，最低0分為無痛，最高10分為劇痛。(3)評估兩組患者術后6、12、24 h的獨立活動測試情況。采用timed-up-and-go法[10]進行測試，記錄患者從座椅上站起，往前走3 m后再回到原地所需時間；<10 s：表示能活動自由，10～19 s：表示基本能獨立活動，20～29 s：表示活動不穩定，>29 s：表示無法活動。(4)記錄兩組患者術后0～5 d患側膝關節早期功能康復鍛煉目標完成情況。

2 結果

2.1 兩組患者神經阻滯成功例數、術后補救鎮痛例數及不良反應情況 兩組患者神經阻滯成功例數、術后補救鎮痛例數及不良反應情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者神經阻滯成功例數、術后補救鎮痛例數及不良反應情況 例(%)

2.2 兩組患者術后不同時間疼痛程度及timed-up-and-go測試情況 觀察組術后不同時間靜息及屈膝狀態下疼痛程度與對照組對比，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組術后6、12、24 h的獨立活動測試完成時間比對照組更短，差異有統計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組患者術后不同時間疼痛程度及timed-up-and-go測試情況

2.3 兩組患者術后患側膝關節早期功能康復鍛煉完成情況 觀察組術后當天、1、2、3 d患側膝關節早期功能康復鍛煉完成情況優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后患側膝關節早期功能康復鍛煉完成情況 例(%)

3 討論

隨著膝關節鏡手術的開展，有效降低了手術切口對患者造成的疼痛感，但手術過程中難免會對關節囊、滑膜組織等部位造成創傷，因其內有大量神經末梢，術后患者疼痛感仍然非常明顯[11]。有研究提示[12]，大約有60%的膝關節鏡手術患者疼痛程度在中度以上，對患者術后生命質量造成了嚴重影響。目前，快速康復外科理念受到了廣大臨床工作者的認可[13-14]，但關于術后鎮痛管理方面并無“金標準”，究竟哪一種鎮痛方案可以在確保膝關節鏡手術后鎮痛效果，以及安全性的同時，還能最大程度避免影響到肌肉功能？是值得我們去深入研究的一項課題。

收肌管阻滯因其能夠有效降低術后阿片類藥物使用劑量，是當前眾多學者關注的焦點。收肌管位于股骨中段1/3前內側，縫匠肌深面，處于大收肌與股內側肌之間；其不但包含了隱神經、股靜脈及股動脈，還有內側韌帶神經[15]。其是一長15～17 cm的管狀間隙，周圍圍繞著縫匠肌、大收肌、長收肌以及股內側肌等[16]。進行收肌管阻滯操作過程中，是在收肌管內注入局麻藥物，有利藥物擴散充分，從而對隱神經及內側韌帶神經形成阻滯，但同樣也會阻滯收肌管內其他神經，雖然阻滯效果相比隱神經單獨阻滯更佳，但會對機體肢體運動功能造成較大影響。有研究通過對近端與中段收肌管阻滯對比發現，兩種方法都會引起患者肌力降低[17]。為此，部分學者開始設想，如果將收肌管內局麻藥的注射劑量減小到<10 mL，能否對隱神經選擇性阻滯？但遺憾的是，鎮痛效果并不佳[18]。

Horn等[19]學者在一項尸體研究中發現，隱神經會較為緊密的伴隨膝降動脈從大腿遠端穿過，憑借二者相互毗鄰的關系，將局麻藥注入膝降動脈四周即可達到阻滯隱神經的效果。不過膝降動脈的直徑較為細小，實際操作時必須通過超聲引導，有一定操作難度。但隨著超聲技術水平的提高，實現大腿遠端入路隱神經阻滯已成為可能。本研究選擇膝降動脈作為標記，通過超聲引導在大腿遠端1/3處入路給予隱神經單獨阻滯，結果表明：(1)患者神經阻滯成功例數、術后補救鎮痛例數及不良反應情況與收肌管入路神經阻滯組對比，差異無統計學意義(P>0.05)；(2)患者術后不同時間靜息及屈膝狀態下疼痛程度與收肌管入路神經阻滯組對比，差異無統計學意義(P>0.05)；(3)患者術后6、12、24 h的獨立活動測試完成時間比對照組更短，差異有統計學意義(P<0.01)；(4)患者術后0、1、2、3 d患側膝關節早期功能康復鍛煉完成情況明顯優于收肌管入路神經阻滯組，差異有統計學意義(P<0.05)。提示兩種阻滯方法的鎮痛效果相當，但患者術后運動方面，大腿遠端入路隱神經阻滯更具優勢，更有利于患者術后早期康復鍛煉。分析原因可能為：隱神經是一種純感覺神經，其在穿出收肌管裂口后，伴膝降動脈一同下行[20]，所以從大腿遠端能對隱神經進行單獨阻滯，既能獲得可靠的鎮痛效果，還不會對患側下肢平衡能力及股四頭肌肌力造成明顯影響，有效避免了常規收肌管阻滯存在的弊端。

綜上所述，超聲引導大腿遠端入路隱神經阻滯在膝關節鏡手術患者中的應用效果滿意，且有利于患者術后早期活動，值得推薦。