足細胞內陷性腎小球病1例及文獻復習

張丹陽，王少亭，胡曉舟，張瑾

患者，女，26歲。因妊娠晚期間斷水腫伴血壓升高2個月，終止妊娠后血壓反復升高8個月于2016年8月11日入院。患者10個月前無明顯誘因出現雙下肢水腫，未治療。9個月前，雙下肢水腫加重并出現顏面部浮腫，血壓180/100 mmHg，尿蛋白(+)，予以降壓治療。8個月前剖宮產手術后水腫消退，血壓恢復正常。6個月前停降壓藥物。2個月前無明顯誘因再次出現顏面及雙下肢水腫，血壓170/100 mmHg。1個月前查血清白蛋白23.5 g/L，TG 5.35 mmol/L，TC 6.86 mmol/L，尿素氮3.1 mmol/L，肌酐34 μmol/L，尿蛋白(+++)，給予藥物降壓治療，癥狀未緩解。后多次復查，尿蛋白(+++)。無發熱、皮疹、關節痛、口眼干燥、明顯脫發及尿量異常。體格檢查：T 36.7℃ ，BP 134/104 mmHg。雙下肢中度指凹性水腫。實驗室檢查：尿蛋白定量5.38 g/24 h；血清白蛋白25.2 g/L；TC 7.51 mmol/L，TG 2.22 mmol/L，LDL-C 4.02 mmol/L，抗磷脂酶A2受體抗體定量146.20 RU/ml。腎功能、甲狀腺功能、補體C3及C4均正常，ANA和ANCA(-)。雙腎彩色超聲：雙腎實質彌漫性病變。腎活檢病理：光鏡見腎小球足細胞輕度腫脹，基底膜皺縮空泡變性、不規則增厚；系膜細胞及基質局灶節段性輕中度增生；毛細血管袢開放欠規則(圖1A)。免疫熒光見IgG(+++)、IgM(+)、C3(+)顆粒狀沉積于腎小球毛細血管壁。電鏡觀察腎小球見毛細血管袢僵硬，基底膜明顯不規則增厚，內可見微管樣和質膜樣結構，足細胞腫脹，足突彌漫融合，系膜基質節段性增生(圖1B)。診斷為足細胞內陷性腎小球病(podocytic infolding glomerulopathy，PIG)。予依那普利20 mg/d，美托洛爾25 mg/d，黃葵膠囊7.5 g/d治療，患者水腫及蛋白尿減輕，血壓下降。出院后予依那普利片 20 mg/d ，美托洛爾片25 mg/d維持治療。多次復查尿蛋白波動于0.67～0.93 g/ml，腎功能及血壓均在正常范圍內。

討 論足細胞內陷性腎小球病是近年來新認識的獨立病種。它首次報道于1992年，然后由日本腎臟病學會于2008年提出了PIG的概念。查詢有關文獻，既往已確診的31例PIG病例[1-6]及本例患者均來自亞洲，女性多于男性。65.63%的患者被診斷為自身免疫性疾病，其中76.19%為系統性紅斑狼瘡，其他疾病包括腫瘤、慢性甲狀腺炎、腎積水及乙型肝炎病毒感染。15.63%無基礎疾病。有部分病變輕微，光鏡無特異改變。電鏡是確診該病的金標準，其特征為電鏡下增厚的腎小球基底膜內微球、微管和足細胞浸潤。患者一般會出現蛋白尿，尿蛋白 0.3～16.8 g/d不等，并伴有腎功能損傷。治療方面，25例患者使用潑尼松治療，10～50 mg/d，其中3例患者接受沖擊療法。5例系統性紅斑狼瘡患者加用免疫抑制劑，包括嗎替麥考酚酯、環孢菌素A、羥氯喹和他克莫司。對于未分化結締組織病患者，除應用糖皮質激素外還應用嗎替麥考酚酯和單劑量利妥昔單抗。在29例隨訪完善的患者中，27例患者的蛋白尿水平下降，2例患者的蛋白尿較前無明顯好轉甚至惡化。本例患者為青年女性，臨床癥狀為大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫、高脂血癥、高血壓，抗磷脂酶A2受體抗體定量146.20 RU/ml，無血尿，腎功能正常。病理活檢電鏡觀察診斷為PIG。經過降壓、降尿蛋白治療后，患者預后良好。PIG病因、發病機制未明，可能的機制為：(1)補體系統過度活化的免疫異常，C5b-9對足細胞進行攻擊[7]。(2)足細胞損傷，破壞足細胞基質生物合成和降解之間的平衡，腎小球基底膜(GBM)增厚同時通透性增加[8-9]。以往報道5例無伴隨疾病，尚不清楚這5例是否真正代表了原發性PIG，其與自身免疫異常是否有關有待探討。因此，未來的研究應闡明臨床病理學特征、免疫學證據、發病機制和治療方法，以便更好地預防及診治PIG。