哮喘慢性持續(xù)期患兒的注意力和計(jì)劃執(zhí)行能力▲

謝慶玲 劉淑君 秦 嶺 秦海嬌 張迪雯 譚 穎 陳泓伶 龐小容

(1 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院兒科，南寧市 530021，電子郵箱：qinglingxie@aliyun.com；2 山東省聊城市東昌府區(qū)婦幼保健院兒科，聊城市 252002；3 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院認(rèn)知睡眠中心，南寧市 530021)

支氣管哮喘是兒童常見慢性呼吸道疾病，多數(shù)患兒通過規(guī)范化治療可以獲得緩解或良好控制，而部分患兒的哮喘頻繁發(fā)作，需要反復(fù)就醫(yī)和長期藥物治療，導(dǎo)致生活節(jié)奏改變，容易出現(xiàn)夜間睡眠質(zhì)量下降。調(diào)查顯示，注意缺陷多動(dòng)障礙在哮喘兒童中的患病率更高[1-2]。這是因?yàn)榛純旱南L期得不到緩解或控制不良，可能無法在較長的時(shí)間保持注意力的穩(wěn)定性，進(jìn)而可引發(fā)某種認(rèn)知缺陷甚至發(fā)展為注意缺陷多動(dòng)障礙[3]。注意力的缺失是兒童認(rèn)知功能障礙的早期常見行為異常癥狀，表現(xiàn)為與年齡不相稱的注意力集中時(shí)間短，注意廣度縮小，容易散漫而不分場合的過度活動(dòng)和情緒沖動(dòng)[4]。此類兒童可能無法完成有結(jié)構(gòu)性或有目標(biāo)的活動(dòng)，任務(wù)的計(jì)劃執(zhí)行能力下降。認(rèn)知功能缺失者其基本癥狀會(huì)從兒童期延續(xù)到青少年期甚至成年期[5]。因此，期望能通過系統(tǒng)的檢查技術(shù)早期判斷哮喘兒童的認(rèn)知缺陷，從而盡早啟動(dòng)干預(yù)措施。應(yīng)用Das-Naglieri認(rèn)知評(píng)估系統(tǒng)(Das-Naglieri Cognitive Assessment System,D-N:CAS)可以對(duì)認(rèn)知活動(dòng)中最一般和最普遍的加工過程(包括計(jì)劃、注意、同時(shí)和繼時(shí)性加工過程)進(jìn)行定量分析[6]，并對(duì)認(rèn)知任務(wù)的過程進(jìn)行全面評(píng)價(jià)。本研究應(yīng)用D-N:CAS對(duì)哮喘慢性持續(xù)期患兒進(jìn)行認(rèn)知評(píng)估，以了解哮喘慢性持續(xù)期患兒的注意力和計(jì)劃執(zhí)行能力，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年7月至2019年8月在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院兒科門診就診的35例哮喘慢性持續(xù)期患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷符合《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)》[7]標(biāo)準(zhǔn)，并處于哮喘慢性持續(xù)期[8]；患兒家長同意進(jìn)入研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重軀體疾病者，包括慢性心肝腎疾病、腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神發(fā)育遲緩等精神疾患。其中男性18例、女性17例，年齡(9.6±1.7)歲；已接受規(guī)范化治療7例，未規(guī)范化治療28例。根據(jù)哮喘控制測(cè)試(asthma control test,ACT)評(píng)分將患兒分為基本控制組14例和未控制組21例。基本控制組中男性5例、女性9例，年齡(9.9±1.5)歲，已接受規(guī)范化治療4例、未規(guī)范化治療10例；未控制組中男性13例、女性8例，年齡(9.5±1.8)歲，已接受規(guī)范化治療3例、未規(guī)范化治療18例。兩組的一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 ACT 評(píng)分 由專業(yè)人員運(yùn)用統(tǒng)一指導(dǎo)語逐一詢問哮喘兒童或/和家長ACT評(píng)分表中的問題并記錄評(píng)分，記錄哮喘發(fā)作期評(píng)分結(jié)果，根據(jù)結(jié)果判斷哮喘控制情況[9]。其中25分為完全控制，20～24分為基本控制，低于20分即未得到控制。

1.3 D-N:CAS檢測(cè) 由專職人員操作計(jì)算機(jī)系統(tǒng),使用統(tǒng)一解釋語,取得測(cè)試者合作后當(dāng)場測(cè)試。測(cè)試均在白天進(jìn)行，分兩個(gè)階段，前兩個(gè)大項(xiàng)測(cè)試結(jié)束后受檢查者休息15 min再進(jìn)行下一階段測(cè)試，以保證測(cè)試質(zhì)量。D-N:CAS包括4個(gè)分量表，各分量表又分別包含3種不同測(cè)驗(yàn)。其中，計(jì)劃力量表包含數(shù)字匹配、計(jì)劃編、計(jì)劃連接測(cè)驗(yàn)；注意力量表包含表達(dá)性注意、數(shù)字檢測(cè)、接受性注意測(cè)驗(yàn)；同時(shí)性加工能力量表包含矩陣分測(cè)驗(yàn)、言語-空間關(guān)系分測(cè)驗(yàn)、圖形記憶分測(cè)驗(yàn)；繼時(shí)性加工能力量表包含單詞系列測(cè)驗(yàn)、句子復(fù)述測(cè)驗(yàn)、句子提問測(cè)驗(yàn)。結(jié)果評(píng)判：通過計(jì)劃力、注意力、同時(shí)性加工能力和繼時(shí)性加工能力的測(cè)試總分判斷,其中總分>130分表示能力很強(qiáng)(得分高于95%的同齡人)，116～130分表示能力較強(qiáng)(得分高出85%的同齡人)，86～115分表示能力中等(得分處于中等水平)，71～85分表示能力較弱(得分低于15%的同齡人)，≤70分表示能力很弱(得分低于10%的同齡人)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示,兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；采用Pearson檢驗(yàn)進(jìn)行相關(guān)性分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 哮喘慢性持續(xù)期兒童注意力和計(jì)劃執(zhí)行能力 根據(jù)D-N:CAS總得分判斷，35例哮喘慢性持續(xù)期患兒的注意力和計(jì)劃執(zhí)行能力較弱或處于中等水平，見表1。基本控制組患兒的計(jì)劃力量表、同時(shí)性加工量表、注意力量表、繼時(shí)性加工量表得分及D-N:CAS總得分均高于未控制組(均P<0.05)，見表2。

表1 35例哮喘慢性持續(xù)期患兒D-N:CAS評(píng)估結(jié)果(x±s ，分)

表2 兩組患兒D-N:CAS檢測(cè)結(jié)果的比較(x±s ，分)

2.2 哮喘慢性持續(xù)期患兒D-N:CAS評(píng)分與ACT評(píng)分的相關(guān)性 哮喘慢性持續(xù)期患兒的D-N:CAS總得分、計(jì)劃力量表得分、同時(shí)性加工量表得分、注意力量表得分、繼時(shí)性加工量表得分均與ACT評(píng)分呈正相關(guān)(r=0.841，P<0.001；r=0.430，P=0.010；r=0.587，P<0.001；r=0.557，P=0.001；r=0.528，P=0.001)。

3 討 論

嚴(yán)重支氣管痙攣所致的窒息感會(huì)引發(fā)恐懼，易使患兒出現(xiàn)緊張、焦慮、沮喪、煩躁、睡眠不佳等情況，進(jìn)而導(dǎo)致易激惹、注意力不集中[1]。長期反復(fù)的哮喘發(fā)作,有可能導(dǎo)致患兒的認(rèn)知功能損害而影響某種學(xué)習(xí)能力[3,9]。已有學(xué)者在哮喘小鼠動(dòng)物模型中觀察到哮喘小鼠存在認(rèn)知功能障礙[10]。郭志明等[11]采用韋氏兒童智力對(duì)哮喘兒童進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)其總智商、言語智商、操作智商均低于正常兒童。本課題組曾采用視聽整合持續(xù)操作測(cè)試對(duì)90例哮喘兒童進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示患兒多項(xiàng)注意力商數(shù)異常，提示哮喘兒童存在明顯的注意力損害[12]。而一項(xiàng)薈萃分析研究也表明，兒童哮喘與注意缺陷多動(dòng)障礙存在顯著相關(guān)性[13]。

D-N:CAS測(cè)試中的計(jì)劃力量表是用于評(píng)估受試者解決問題的方案決策、選擇、實(shí)施和評(píng)價(jià)的能力，其中數(shù)字匹配分測(cè)驗(yàn)反映受試者對(duì)決策執(zhí)行過程的監(jiān)控和調(diào)整能力；計(jì)劃編碼反映受試者形成計(jì)劃的能力，以及在任務(wù)要求發(fā)生改變時(shí)如何適當(dāng)改變的能力；計(jì)劃連接反映受試者控制沒有仔細(xì)思考就做出沖動(dòng)行為的能力[14]。注意力量表則是評(píng)估被檢查者注意力在集中、選擇和維持的能力，其中表達(dá)性注意反映受試者表達(dá)過程中抑制干擾和控制沖動(dòng)能力；數(shù)字檢測(cè)反映受試者注意執(zhí)行過程中的分配轉(zhuǎn)換和控制及持續(xù)性保持能力；接受性注意反映受試者注意執(zhí)行過程中抑制干擾、把注意指向特定對(duì)象的能力[6]。本研究應(yīng)用D-N:CAS對(duì)慢性持續(xù)期哮喘患兒進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)患兒的注意力和計(jì)劃執(zhí)行能力較弱或處于中等水平。 注意力缺陷是認(rèn)知發(fā)育異常兒童的臨床核心癥狀[15]。哮喘兒童注意力缺陷的發(fā)病機(jī)制涉及多因素的共同作用：(1)間歇性缺氧。發(fā)育階段的兒童期其腦的氧能貯備力不足，短暫的缺氧都可能出現(xiàn)腦機(jī)能的障礙。哮喘持續(xù)控制不佳會(huì)導(dǎo)致機(jī)體間歇性缺氧，從而導(dǎo)致患兒對(duì)選擇性接收刺激信息的能力下降，大腦覺醒的功能弱化，注意力維持受到影響。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，間歇性缺氧誘發(fā)的慢性哮喘鼠的前額葉皮質(zhì)和海馬神經(jīng)元細(xì)胞核、線粒體、粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、突觸等結(jié)構(gòu)發(fā)生明顯改變[16-18]，這使得腦缺氧狀態(tài)時(shí)出現(xiàn)高級(jí)神經(jīng)機(jī)能下降而引發(fā)注意力缺陷成為可能。(2)睡眠障礙。較長時(shí)間的睡眠剝奪會(huì)導(dǎo)致學(xué)習(xí)記憶受損、思維紊亂和勞累。而哮喘發(fā)作所致的夜間喘息可引起入睡困難和夜間頻繁覺醒乃至恐懼[19]，同時(shí)，頻繁的就醫(yī)治療可導(dǎo)致睡眠結(jié)構(gòu)片段化，注意力的穩(wěn)定性改變。相關(guān)研究顯示，注意力缺陷多動(dòng)癥的癥狀與睡眠時(shí)間短、睡眠潛伏期長以及夜醒時(shí)間多的睡眠不足有關(guān)[20]。(3)情緒和心理問題。由于較長期的反復(fù)發(fā)作和治療效果欠佳，哮喘兒童會(huì)出現(xiàn)情緒障礙,常常容易激惹和焦慮，甚至有孤獨(dú)和恥辱感[21]。疾病本身和焦慮環(huán)境共同存在促使哮喘患兒對(duì)其他事件的注意力降低，并出現(xiàn)少動(dòng)和懶散的行為。上述因素都可能與哮喘患兒注意力損害有關(guān)。

此外，本研究中未控制組患兒的計(jì)劃、注意分量表得分均低于基本控制組，且慢性持續(xù)期哮喘患兒的計(jì)劃、注意分量表得分與ACT評(píng)分呈正相關(guān)(P<0.05)，這表明哮喘未得到控制的慢性持續(xù)期哮喘兒童認(rèn)知過程的計(jì)劃和注意功能缺失更為顯著。 同時(shí)，未控制組的同時(shí)性和繼時(shí)性加工量表得分也低于基本控制組， 慢性持續(xù)期哮喘患兒的同時(shí)性和繼時(shí)性加工量表得分也與ACT評(píng)分呈正相關(guān)(P<0.05)，這提示哮喘未得到控制的慢性持續(xù)期哮喘兒童存在更為嚴(yán)重的注意力和計(jì)劃執(zhí)行能力損害。由此可見，哮喘發(fā)作控制越好，哮喘慢性持續(xù)期患兒的注意力越集中且維持越好，計(jì)劃任務(wù)的執(zhí)行能力越強(qiáng)。

綜上所述，慢性持續(xù)期哮喘患兒的注意力和計(jì)劃執(zhí)行能力減弱，哮喘未得到控制的患兒尤為明顯。因此，采取有效的規(guī)范化方案控制哮喘發(fā)作對(duì)保護(hù)哮喘患兒注意力和良好計(jì)劃執(zhí)行能力具有積極作用；同時(shí)，應(yīng)監(jiān)測(cè)哮喘兒童的腦功能變化情況，以減少不可逆腦功能損傷對(duì)兒童認(rèn)知發(fā)育過程的影響。