建立整合式服務(wù)體系提升失能老年人服務(wù)

? 北京青年政治學(xué)院 于澤浩

我國現(xiàn)有居家失能老年人口4063萬人，加上失智老年人1000萬人，及機構(gòu)失能失智老年人，總數(shù)超5000萬人。預(yù)防失能與降低失能率的服務(wù)體系尚未建立，失能風(fēng)險保障的長期照護保險還處在試點與探索階段，與此同時，失能老年人及家庭的養(yǎng)老負(fù)擔(dān)加重，是政府和社會一直以來亟待破解的難題。有效整合針對失能老年人需求的服務(wù)資源，以及加快服務(wù)傳遞效率，從而形成有效服務(wù)傳遞的整合工作機制和服務(wù)機制將有利于加快拓寬失能老年人服務(wù)瓶頸，提升我國失能老年人服務(wù)質(zhì)量, 緩解失能老年人家庭負(fù)擔(dān)。

一、加強"雙中心"整合式服務(wù)系統(tǒng)建設(shè)

整合有效服務(wù)資源，建立“雙中心”服務(wù)支持系統(tǒng)，鞏固家庭養(yǎng)老的基礎(chǔ)性作用，發(fā)揮社會化養(yǎng)老對家庭的輻射支持和有效補給功能，“雙中心”即以老年人為中心和以老年人家庭為中心。我國血親價值支撐的濃厚代際關(guān)系，家庭在養(yǎng)老服務(wù)中的基礎(chǔ)性作用將長期發(fā)揮主要作用，社會化養(yǎng)老對家庭的有效補給和支持尤為重要。對于居家老年人社會化養(yǎng)老的重心在于就近獲取便捷服務(wù)的社區(qū)依托功能。對于機構(gòu)老年人養(yǎng)老的重心在于提升專業(yè)化服務(wù)水平。當(dāng)前興起的以轄區(qū)就近養(yǎng)老機構(gòu)輻射居家養(yǎng)老服務(wù)的模式稱之為嵌入式養(yǎng)老模式，在市場化養(yǎng)老環(huán)境不成熟的背景下，區(qū)域養(yǎng)老服務(wù)資源容易形成壟斷壁壘，要在此基礎(chǔ)之上，推進區(qū)域養(yǎng)老資源有機整合，打破區(qū)域阻隔，吸納優(yōu)質(zhì)資源與之形成競爭，以優(yōu)化和提升服務(wù)質(zhì)量，并形成高效整合工作和服務(wù)傳遞機制，就必須發(fā)展整合式養(yǎng)老。

從失能老年人老有所養(yǎng)出發(fā)，主要有兩類，家庭照料資源系數(shù)高的老年人在家由家人提供照料服務(wù)，家庭照料系數(shù)低，基本不具備在家養(yǎng)老的失能老年人只能去機構(gòu)接受照料服務(wù)。由此衍生出兩類服務(wù)發(fā)展任務(wù)：一是不斷整合轄區(qū)和市場優(yōu)質(zhì)養(yǎng)老資源，支持和有效補給家庭照料功能，緩解家庭照料者的負(fù)擔(dān)；二是整合專業(yè)化服務(wù)力量，提升機構(gòu)照護服務(wù)專業(yè)化水平。通過兩項任務(wù)可以帶動區(qū)域綜合養(yǎng)老服務(wù)水平的提高。

二、"雙中心"整合服務(wù)支持模式與邏輯

整合服務(wù)支持模式需要圍繞老年人需求形成跨專業(yè)服務(wù)團隊、通過科學(xué)、溝通、高效的服務(wù)流程，將整合化的服務(wù)傳遞到老年人及家庭。

基礎(chǔ)健康照護組：根據(jù)老年人健康狀況，基于疾病、疾病護理、生活護理需求，組成醫(yī)生、護士、護理員小團隊。

健康提升維護組：基于身體功能、營養(yǎng)和心理需求，組成社會工作者、康復(fù)師、營養(yǎng)師小團隊。

跨專業(yè)服務(wù)團隊工作和服務(wù)機制的協(xié)調(diào)人：個案管理師，以老年人及家庭動態(tài)需求為依據(jù)，對接協(xié)調(diào)各類服務(wù)資源，形成和實施整合式服務(wù)方案。具體負(fù)責(zé)老年人綜合服務(wù)評估，協(xié)調(diào)跨專業(yè)團隊制定整合式服務(wù)方案，動態(tài)監(jiān)控反饋服務(wù)實施，形成階段性可持續(xù)服務(wù)計劃。

三、"雙中心"是整合服務(wù)支持體系建設(shè)的重要元素

失能老年人整合服務(wù)支持機制是一項系統(tǒng)工程，結(jié)合我國當(dāng)前養(yǎng)老服務(wù)實際，需要從優(yōu)化福利系統(tǒng)出發(fā)，以科學(xué)整合理念為基礎(chǔ)，對各重要元素進行提升和匹配，最終實現(xiàn)良性的跨專業(yè)整合服務(wù)工作機制和服務(wù)機制，實現(xiàn)對失能老年人及家庭的動態(tài)支持體系。

（一）建立失能老年人精準(zhǔn)需求分類機制

形成良好的供需機制是實現(xiàn)失能老年人服務(wù)傳遞的主線，與計劃性福利供給和服務(wù)資源的碎片化相伴隨的是供給乏力和供非所需，在供給、服務(wù)遞送、需求閉環(huán)服務(wù)過程中失能老年人動態(tài)變化的需求是形成良性服務(wù)體系的基礎(chǔ)，以此建立精準(zhǔn)動態(tài)、科學(xué)的精準(zhǔn)分類服務(wù)體系將大大提升失能老年人有效供給。不同失能老年人因疾病類型、狀況、家庭支持不同，在需求上具有明顯差異性，這就要求對失能老年人進行精準(zhǔn)評估，并加以科學(xué)分類，形成分類體系。

（二）有效整合醫(yī)療康復(fù)服務(wù)

失能老年人醫(yī)療問題即看病問題是首要問題，按照就近便捷原則，構(gòu)建以基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為中心，區(qū)域各類老年病整合醫(yī)療服務(wù)協(xié)同的失能老年人服務(wù)機制，加快探索并理順醫(yī)療上門服務(wù)的法律和遞送機制可以有效緩解行動不便失能老年人看病難問題。與此同時形成老年病專家、基層全科醫(yī)生、轄區(qū)康復(fù)服務(wù)資源與家庭照料者共同支持的失能老年人康復(fù)服務(wù)。老年病專家結(jié)合老年人住院和疾病康復(fù)發(fā)展對失能老年人提出疾病健康維護方案。社區(qū)全科醫(yī)生結(jié)合老年人健康管理記錄，對失能老年人進行日常動態(tài)監(jiān)測，指導(dǎo)家庭照料者做好康復(fù)訓(xùn)練。轄區(qū)康復(fù)服務(wù)機構(gòu)則有效補給不同家庭老年人康復(fù)需求，提供市場化服務(wù)。配偶、子女等家庭照料者角色是不可替代的，與老年人養(yǎng)老質(zhì)量具有最強互溢效應(yīng)，是居家失能老年人服務(wù)傳遞的中媒介，應(yīng)探索建立不同機構(gòu)與家庭照料者的有效溝通機制，為失能老年人及其家庭提供動態(tài)康復(fù)及健康促進服務(wù)。

（三）建立健康教育和培訓(xùn)機制

建立針對家庭照料者綜合護理培訓(xùn)技能的培訓(xùn)、喘息服務(wù)、健康促進方案，發(fā)展有利于失能老年人及其家庭生存和發(fā)展的教育服務(wù)內(nèi)容。失能老年人往往會引發(fā)家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)、體力負(fù)擔(dān)和精神負(fù)擔(dān)的疊加效應(yīng)，反過來也會進一步降低被照料老年人的生活質(zhì)量。靈活多樣的失能老年人及家庭保健、照護技能線上、線下老年課程為老年人及其家庭提供參與學(xué)習(xí)的機會，可以有力緩解老年人及家庭精神焦慮及負(fù)擔(dān)。

（四）建立失能老年人整合式服務(wù)的基層專員隊伍

失能老年人醫(yī)、養(yǎng)、康、護、教整合式服務(wù)內(nèi)容和方式差異大，在從供給端到需求端服務(wù)傳遞中做到精準(zhǔn)，單靠大數(shù)據(jù)不可能實現(xiàn)，隨著失能老年人增多，有必要在基層設(shè)置個案管理師，動態(tài)評估協(xié)調(diào)失能老年人動態(tài)需求，協(xié)調(diào)多元服務(wù)資源到有著差異化老年人需求的老年群體。

（五）探索遠(yuǎn)程服務(wù)技術(shù)，實現(xiàn)整合式服務(wù)傳遞效率

科技進步使得醫(yī)療康復(fù)遠(yuǎn)距離服務(wù)成為現(xiàn)實，對于行動不便、疾病多發(fā)、應(yīng)急救助的失能老年人，通過遠(yuǎn)程服務(wù)技術(shù)促進健康、預(yù)防保健、精準(zhǔn)救治具有獨特優(yōu)勢，在服務(wù)過程中還可以幫助服務(wù)專員實現(xiàn)分類服務(wù)資源協(xié)調(diào)配給，打通醫(yī)、養(yǎng)、康、護、教信息壁壘，助力服務(wù)精準(zhǔn)傳遞。

（六）形成整合性健康服務(wù)管理流程

失能老年人生存和發(fā)展的存在決定著其自身的健康發(fā)展軌跡，良好的健康支持體系可以有效提升老年人健康質(zhì)量。以個人評估為基礎(chǔ)，通過老年人綜合健康評估—老年人健康計劃—整合健康服務(wù)方案—科學(xué)服務(wù)實施—跟蹤服務(wù)反饋—服務(wù)調(diào)整提升的閉環(huán)服務(wù)流程，實現(xiàn)對社區(qū)失能老年人跟蹤式健康支持服務(wù)。與此同時，拓寬基于失能老年人及家庭需求，形成整合式健康服務(wù)，將評估為基礎(chǔ)的營養(yǎng)、康復(fù)、精神、輔具配給等服務(wù)資源，在整合工作和服務(wù)機制內(nèi)實現(xiàn)有效服務(wù)傳遞，提升失能老年人及家庭健康水平。

以失能老年人及家庭的“雙中心”整合服務(wù)體系建設(shè)，在頂層設(shè)計政策的引導(dǎo)下，將實現(xiàn)從優(yōu)質(zhì)服務(wù)資源到快捷服務(wù)傳遞再到動態(tài)需求的閉環(huán)服務(wù)傳遞，提升失能老年人及家庭的支持系統(tǒng)。建立失能老年人整合工作機制和服務(wù)機制的支持系統(tǒng)，需要在三端發(fā)力：一是契合老年人需求的優(yōu)質(zhì)服務(wù)資源體系，二是有效傳遞服務(wù)的隊伍和技術(shù)，三是精準(zhǔn)的失能老年人需求分類和動態(tài)監(jiān)控系統(tǒng)。