艾滋病患者超長住院時間的影響因素及對策

何 坤， 池祥波， 劉 倩， 陳耀凱， 胡 琴， 劉 敏

平均住院日是評價醫院醫療管理、醫療效率的重要指標，目前大型醫院都在努力縮短平均住院日。根據《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》，將住院超30 d的患者定義為超長住院日[1]。超長住院日管理是醫院醫療質量管理核心內容之一，不僅影響醫院平均住院日，同時增加患者負擔、耗費醫療資源。因此查找超長住院日的原因及尋找對策十分重要。本研究通過多元逐步回歸分析查找艾滋病患者超長住院日的影響因素，探討縮短平均住院日的對策。

1 材料與方法

1.1 資料來源

資料源于重慶市公共衛生醫療救治中心病案信息管理系統，收集系統中感染科2018年1月1日－12月31日出院的艾滋病患者，從中篩選出住院日超過30 d的患者，剔除出院診斷為死亡的患 者。

1.2 方法

使用Excel對數據進行整理，所有出院病例均按照《疾病和有關健康問題的國際統計分類（ICD-10）》《手術與操作分類（ICD-9-CM3）》的編碼規則進行規范編碼。

對住院超30 d的艾滋病患者基本情況、合并機會性感染和慢性基礎疾病、是否有醫院感染、住院期間是否轉科、是否輸血等進行描述性分析，對住院天數的可能影響因素分別進行單因素分析（卡方檢驗、t檢驗），篩選出差異有統計學意義（P＜0.05）的危險因素，將其設置為自變量，以住院天數為因變量，采用SPSS 25.0統計軟件，進行多元逐步回歸分析，檢驗水準α=0.05，以P＜0.05為差異有統計學意義，查找獨立危險因素。

2 結果

2.1 一般資料

2018年1月1日－12月31日感染科出院艾滋病患者879例次，平均住院日19.5 d，次均費用為20 780.9元；納入本研究住院超30 d的患者124例，占出院總例次14.1%。124例住院超30 d患者平均住院日44.7 d，次均費用為46 478.5元，其中男93例（75.0%），女31例（25.0%），男女比例3∶1。124例中來自重慶主城區58例（46.8%），重慶周邊區縣52例（41.9%），外省14例（11.3%）。住院前未啟動抗HIV治療90例（72.6%）；CD4+T細胞＜200/μL 107例（86.3%），＜100/μL 80例（64.5%），＜50/μL 56例（45.2%）。入院病情一般117例（94.4%），病情危重7例（5.6%）。

將患者分為兒童（0～6歲）、少年（7～17歲）、青年（18～40歲）、中年（41～65歲）、老年（＞65歲）。其中，超長住院日患者主要集中在中年（72例），占58.1%，平均住院日45.3 d；其次是青年（39例），占31.5%，平均住院日44.0 d。

2.2 住院超30 d患者構成特征

除了患者性別、年齡、住院費用基本情況，對患者其他疾病診斷進行統計，前5種主要是：肝功能損傷70例（56.5%），結核病68例（54.8%），肺炎59例（47.6%），中樞神經系統感染36例（29.0%，其中隱球菌腦膜炎22例），營養不良14 例（11.3%）。除此以外，合并冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病40例（32.3%），住院前已開始抗HIV治療34例（27.4%），輸血21 例（16.9%），發生醫院感染26例（21.0%），轉科7 例（5.6%），病情危重7例（5.6%）。

2.3 住院超30 d單因素分析

為查找住院超30 d影響因素，對患者性別、年齡、病情危重、轉科、輸血、醫院感染及排名前五的合并癥進行單因素相關分析，采用卡方檢驗或t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。見表1。結果顯示，輸血、醫院感染及排名前五的合并癥均是影響住院超30 d的危險因素。

表1 住院超30 d影響因素單因素分析Table 1 Univariate analysis of the risk factors for AIDS patients stay-in hospital for more than 30 days

2.4 住院超30 d多因素分析

經單因素分析后，篩選出影響住院超30 d的7個危險因素（見表1）：醫院感染、輸血、肝功能損傷、結核病、肺炎、中樞神經系統感染、營養不良，進行多元逐步回歸分析，結果顯示中樞神經系統感染是導致患者超長住院時間的唯一獨立危險因素，P＜0.05，差異有統計學意義，見表 2。

表2 住院超30 d影響因素多元逐步回歸分析Table 2 Multivariate stepwise regression analysis of risk factors for AIDS patients stay-in hospital for more than 30 days

2.5 轉歸情況

對于2018年住院超30 d的124例患者進行電話追蹤隨訪，1年后轉歸情況如下：好轉70例（56.5%），失訪17例（13.7%），死亡37例（29.8%）。

3 討論

近年，艾滋病感染率逐年上升，疫情十分嚴峻，2018年重慶市新報告HIV感染者總數為7 320例，截至2018年12月底，全市報告累計治療HIV感染者41 808例，排在全國第七位。患者日益增多，更好有效使用醫療資源使患者受益，需要縮短平均住院日來減輕患者負擔。本院感染科2018年出院患者資料統計，平均住院日19.5 d，次均費用20 780.9元，而住院超30 d患者平均住院日44.7 d，次均費用為46 478.5元，是感染科總出院患者次均費用的2倍、住院日的2.3倍，嚴重增加了患者經濟負擔及醫院平均住院日。我院感染科住院超30 d患者占比為14.1%，遠高于北京市某三甲醫院住院超30 d患者的2.43%[2]和江蘇省某三甲醫院住院超30 d患者的1.6%[3]，因此，希望通過本研究查找出影響因素，制定相應對 策。

通過對住院超30 d的各種因素進行單因素相關分析，排名前五種的合并疾病，肝功能損傷、結核病、肺炎、中樞神經系統感染、營養不良，對其均有影響，且P＜0.001。肝功能損傷發病率（56.5%）遠高于住院日未超過30 d的艾滋病患者，原因可能與住院超30 d患者各種并發癥治療，使用藥物的肝臟毒性有關[4]。因此，對于患者治療過程中應充分考慮藥物療效、藥物相互作用、不良反應，優化治療方案，減輕患者的肝臟負擔。營養不良與艾滋病患者機能密切相關，未經治療的艾滋病患者可能會增加靜態能量需求，降低營養攝入和吸收，從而造成營養不良。早期營養狀況的變化，可以預測艾滋病的進展[5-7]。營養不良會對藥物治療療效有一定影響，從而對住院日有一定影響。

對于有影響的7個危險因素進行多元逐步回歸分析后發現，中樞神經系統感染是影響住院超30 d的1個獨立危險因素。本研究中住院超30 d患者發生中樞神經系統感染占比36.8%，遠遠高于重慶地區艾滋病合并中樞神經系統感染總體發病率11.29%[8]。中樞神經系統感染主要為隱球菌腦膜炎、弓形蟲腦炎、腦白質病變等。CD4+T細胞不同，發生中樞神經系統感染有所不同，CD4+T細胞＜200/μL，細菌性腦膜炎、神經梅毒多見[8]；CD4+T細胞＜100/μL是艾滋病患者發生隱球菌感染的獨立危險因素[9]，盡早發現中樞神經系統感染對于控制患者平均住院日至關重要。對住院超30 d患者進行1年后電話隨訪，發現有28.0%的患者死亡，反映出超長住院時間艾滋病患者1年后預后較差，遠高于艾滋病患者住院病死率。周怡宏等[10]報道重慶地區艾滋病患者住院病死率8.98%（442/4 291），李素萍[11]報道廣西艾滋病患者住院死亡率9.47%（464/4 899），可能與患者并發癥多、長期服用藥物依從性差、門診失訪有關。

綜上，對于住院超30 d患者的管理，從以下方面進行改進：①加強宣教，加強人們對艾滋病認知度，做到早發現、早治療，加強患者門診隨訪管理；在艾滋病確診后需要根據情況盡早啟動抗反轉錄病毒治療（ART），當體內病毒得到控制，CD4+T細胞＞200/μL時發生機會性感染的概率會大大降低。②世界衛生組織建議對于CD4+T細胞 ＜100/μL的艾滋病患者進行ART前常規篩查隱球菌抗原，早期干預[12]，減少隱球菌腦膜炎的發生概率。③加強對藥物認知，根據病情合理選擇藥物，減少藥物不良反應的出現。④強調長期抗HIV治療重要性，提高服藥依從性。⑤超長住院患者1年后死亡率較高，失訪率高，醫療機構應當優化改善特殊患者的隨訪管理模式，降低失訪及死亡率。由于本研究為回顧性研究，有一定不足，結果有待進一步大樣本量數據支持。