肺吸蟲腦病10例臨床分析

肖 科， 趙東霞 ， 王映偉， 鄒永勝

肺吸蟲病，又稱并殖吸蟲病，是由并殖吸蟲感染引起的一種重要的食源性人獸共患寄生蟲病。并殖吸蟲感染人體后主要寄生于肺部，還可異位至腦部、腹部及皮下等部位，引起相應的器官組織病變。四川省是肺吸蟲病的流行區(qū)[1]，雖然近年來隨著生活水平的提高及健康教育的普及，其發(fā)病率有所下降，但在某些地區(qū)，尤其在農(nóng)村，仍有喝生水、生食或者半生食溪蟹、蝲蛄的習慣，導致該病仍有散發(fā)。大樣本統(tǒng)計顯示，兒童肺吸蟲腦病約占所有肺吸蟲病的13%[2]，可導致患兒神經(jīng)系統(tǒng)受損出現(xiàn)肢體及語言障礙等嚴重后果，死亡率高達5%[3-4]。肺吸蟲腦病臨床癥狀缺乏特異性，易與病毒性腦炎、化膿性腦炎、結(jié)核性腦膜炎等顱內(nèi)感染性疾病混淆，從而延誤診治。本文統(tǒng)計分析2014年1月－2018年12月西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院收治的肺吸蟲腦病患者的臨床資料，以期為臨床在收治此類患者時提供一定的參考依據(jù)，減少漏診及誤診率。

1 材料與方法

1.1 病例來源及診斷標準

2014年1月－2018年12月西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院收治的肺吸蟲腦病患者。肺吸蟲腦病的診斷參照國家頒布的衛(wèi)生行業(yè)標準《并殖吸蟲病的診斷：WS380-2012》[5]，根據(jù)流行病學史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查予以診斷。具體如下：（1）有生食或半生食流行區(qū)肺吸蟲的第二中間宿主（如淡水蟹、蝲蛄等）、轉(zhuǎn)續(xù)宿主（如野豬肉、棘腹蛙等）及其制品、或在流行區(qū)有生飲溪水等流行病學史；（2）臨床主要表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高、腦膜刺激征、腦出血、癲癇等腦組織破壞、腦膜腦炎以及顱內(nèi)占位性病變的癥狀和體征；（3）實驗室檢查及影像學檢查可發(fā)現(xiàn)①外周血嗜酸粒細胞比例或絕對值明顯升高；②肺吸蟲成蟲抗原的皮內(nèi)試驗陽性；③血清肺吸蟲抗體檢測陽性；④影像學檢查有異常表現(xiàn)；⑤組織學檢查有特征性病理改變；⑥病原學檢查陽性，包括痰或糞便中找到蟲卵，或皮下包塊或其他活體組織及各種體液中發(fā)現(xiàn)蟲體或蟲卵。診斷標準：疑似病例應同時符合（1）、（2）和（3）①；臨床診斷病例則在疑似病例基礎上同時符合（3）②③④⑤中任何一項；確診病例在臨床診斷病例上同時符合（3）⑥。排除臨床資料不完整者，共10例患者納入本研究。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集患者人口學資料、病程、流行病學特征、臨床表現(xiàn)、頭顱影像學檢查、血常規(guī)檢查、腦脊液檢查、治療及預后等。

1.2.2 統(tǒng)計方法 通過建立Excel表統(tǒng)計患者的臨床資料，SPSS 23.0軟件進行描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

10例患者均為兒童，男8例，女2例，年齡3～12歲，中位年齡7.8歲，均來自農(nóng)村，四川本地7例（瀘州6例，宜賓1例），云南昭通3例。7例患兒發(fā)病前有飲生水習慣，1例患兒曾食用烤螃蟹，2例患兒無確切流行病學史。

2.2 臨床表現(xiàn)

10例患兒均以神經(jīng)系統(tǒng)異常為主要臨床表現(xiàn)，包括頭痛、抽搐、肢體活動障礙、言語障礙、精神萎靡等，4例伴有發(fā)熱。

2.3 實驗室及影像學檢查

外周血白細胞計數(shù)中位數(shù)11.76×109/L，升高8例[（12.2～20.9）×109/L]，白細胞計數(shù)降低1例；嗜酸粒細胞計數(shù)中位數(shù)1.67×109/L，增高9例[（1.02～9.86）×109/L]，嗜酸粒細胞比例中位數(shù)0.1369，增高9例（0.075 0～0.612 1）；血小板計數(shù)中位數(shù)403.5×109/L，增多7例[（335.0～669.0）×109/ L]；輕度貧血2例，C反應蛋白升高2例，紅細胞沉降率增快4例。5例患兒胸部CT異常，主要表現(xiàn)為肺葉滲出性病灶，2例合并少量胸腔積液。10例患兒血清肺吸蟲抗體檢測均為陽性。頭顱磁共振成像（MRI）檢查表現(xiàn)多樣，累及多個部位，依據(jù)頭顱MRI表現(xiàn)及參考彭雪華等[6]的研究將肺吸蟲腦病分為4型：腦炎型、囊腫型、血腫型、陳舊型。本組患兒腦炎型5例（圖1a），血腫型3例（圖1b），囊腫型2例（圖1c）。7例患兒行腦脊液檢查：1例合并化膿性腦膜炎，腦脊液白細胞數(shù)865×106/L， 腦脊液蛋白1.5 g/L（參考范圍＜0.4 g/L）；6例腦脊液生化檢查正常，腦脊液白細胞數(shù)正常1例，升高5例[中位數(shù)47×106/ L，范圍：（25～80）×106/L，均以單核細胞為主（比例＞0.60）]。

2.4 治療及預后

1例3歲患兒入院后腦脊液呈典型化膿性改變（表1，病例3），即給予頭孢唑肟鈉抗感染治療，治療后腦脊液白細胞計數(shù)下降，但臨床癥狀緩解不明顯，再次詳細詢問病史后家屬提供患兒有進食烤溪蟹史，查肺吸蟲抗體陽性，給予吡喹酮驅(qū)蟲治療后患兒病情好轉(zhuǎn)，但遺留部分肢體活動障礙。所有患兒均使用吡喹酮治療（劑量為75 mg·kg-1·d-1），連用3 d為1個療程，使用1～3個療程，同時給予對癥治療。臨床治愈標準[7]：癥狀好轉(zhuǎn)或消失，血嗜酸粒細胞明顯下降或接近正常，血清肺吸蟲抗體轉(zhuǎn)陰，顱內(nèi)病變消失或者鈣化。隨訪1年，2例年齡較小的患兒遺留神經(jīng)系統(tǒng)障礙，余8例均治愈。10例患兒臨床資料總結(jié)見表 1。

圖1 不同類型肺吸蟲腦病患者的頭顱MRI表現(xiàn)Figure 1 MRI features of different types of cerebral paragonimiasis

表1 10例肺吸蟲腦病患者臨床資料Table 1 Clinical data of 10 cases of cerebral paragonimiasis

3 討論

肺吸蟲腦病是相對少見的食源性寄生蟲病，多見于兒童，本組10例患者均為兒童，與既往報道一致[5]。肺吸蟲腦病的病理生理學機制目前尚未完全清楚，多數(shù)認為肺吸蟲移行至顱內(nèi)的方式為蟲體通過縱隔向上經(jīng)由包繞頸動靜脈的血管鞘上升，最后經(jīng)破裂孔進入顱內(nèi)，寄生部位以枕葉、顳葉及頂葉較為多見[8]，少數(shù)可經(jīng)頸靜脈孔侵入小腦[6]。就感染部位而言，本組患兒顱內(nèi)病灶部位多樣，與文獻報道一致[6，9]。

肺吸蟲腦病的常見癥狀有頭痛、語言及肢體障礙、顱內(nèi)出血、癲癇等。這些表現(xiàn)均為非特征性癥狀，且部分患兒合并胸部CT病灶，使得初診時容易誤診為病毒性腦炎、結(jié)核性腦膜腦炎等其他顱內(nèi)感染性疾病。血常規(guī)檢查中嗜酸粒細胞增多是臨床考慮寄生蟲感染的重要指標，本研究中9例嗜酸粒細胞升高，但升高幅度并不一致，這與既往相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)結(jié)果相一致[10]；此外，本研究還發(fā)現(xiàn)超過半數(shù)患者血小板升高（7/10），有研究發(fā)現(xiàn)兒童肺吸蟲感染中多數(shù)會出現(xiàn)血小板計數(shù)增多，結(jié)合嗜酸粒細胞增多對肺吸蟲病診斷意義更高[11]。頭顱MRI檢查是診斷肺吸蟲腦病的重要影像學檢查，結(jié)合本研究所有患兒頭顱MRI表現(xiàn)及相關(guān)研究[6，12-13]，提示該病的MRI表現(xiàn)有一定特點： 病變多數(shù)位于大腦皮層和皮層下灰白質(zhì)交界處，病變大小與水腫范圍不相稱，呈現(xiàn)小病灶大水腫改變； 病變有相對聚集性和遷徙性，可散在多發(fā)也可局限； 病變形式多樣，并可同時存在，如水腫、出血、小囊腔、隧道征等，增強后可見結(jié)節(jié)狀、斑片狀、環(huán)狀強化。寄生蟲抗體檢查對診斷寄生蟲病尤為重要，本研究中10例患兒的肺吸蟲抗體均為陽性，為最終的診斷提供了重要依據(jù)，但需警惕與其他寄生蟲抗體交叉陽性及假陰性的情況[14]。在腦脊液檢查方面，本研究中單純肺吸蟲腦病患兒腦脊液生化（6/7）多正常，5例患兒腦脊液白細胞數(shù)升高，但均未超過100×106/L，1例初診時腦脊液呈典型化膿性腦膜炎改變，雖然后經(jīng)再次詳細詢問病史并完善肺吸蟲抗體后確診，但因未及時驅(qū)蟲治療最終遺留下神經(jīng)系統(tǒng)障礙。以上結(jié)果提示臨床肺吸蟲腦病的診斷需綜合考慮，不能以單一檢查結(jié)果影響最終判斷造成漏診和誤診。

肺吸蟲腦病首選吡喹酮治療，這與腦裂頭蚴病以手術(shù)為首選治療方法不同[15]，只有當病變過大造成顱內(nèi)壓增高危象或診斷困難時才考慮手術(shù)。本研究中多數(shù)患者經(jīng)吡喹酮驅(qū)蟲治療后取得了理想的效果。結(jié)合臨床經(jīng)驗及文獻報道，在使用吡喹酮治療的過程中，要密切關(guān)注患者的癥狀及體征，并予以降顱內(nèi)壓、控制癲癇、止血、營養(yǎng)神經(jīng)等綜合治療，建議每個療程結(jié)束后復查頭顱MRI，以明確病灶變化情況及指導用藥療程。

綜上，通過對本組10例肺吸蟲腦病的分析以及相關(guān)文獻的學習發(fā)現(xiàn)，肺吸蟲腦病多見于兒童患者，臨床癥狀無特異性且復雜多樣，誤診、漏診或延遲診斷的情況時有發(fā)生。因此，臨床醫(yī)師應詳細詢問患者流行病學史，結(jié)合臨床表現(xiàn)并綜合分析嗜酸粒細胞計數(shù)、肺吸蟲抗體、腦脊液檢查、頭顱MRI等檢查以提高對該病的診斷能力。多數(shù)患者經(jīng)及時的吡喹酮驅(qū)蟲等綜合治療后預后均良好。