腹內壓監測在ICU 重癥患者腸內營養管理中的應用

陳紅娟 賈曉穎

（中國人民解放軍聯勤保障部隊天津康復療養中心，天津 300381 ）

腸內營養（enteral nutrition,EN）是ICU 重癥患者治療的重要方法之一。 為ICU 患者實施EN 支持，在一定程度上可以降低營養不良的風險， 提高患者機體免疫能力，使患者體內維持氮平衡，促進疾病的康復[1]。但在早期的腸內營養過程中,喂養不耐受是常見并發癥。 有報道顯示其發生率可達30.5%～65.7%[2]。喂養不耐受主要表現為腸鳴音減弱、嘔吐/返流、胃殘余量增加、腹瀉、便秘[3]。 研究發現[2]，腹內壓（IAP）與喂養不耐受呈正相關。 IAP 越高，發生喂養不耐受癥狀的數量越多。 但在EN 的管理中，不能僅僅考慮耐受性， 還應考慮EN 是否能盡快達到目標喂養量。Heyland 等[4]研究發現，營養支持達標程度與患者病死率呈負相關。因此，盡快達到目標喂養量是ICU 患者的重要治療之一。 但患者病情危重，胃腸道功能障礙、 全身器官衰竭、 喂養不耐受等往往影響和制約EN 不能立即達到目標喂養量。 因此，根據腹內壓情況動態調整腸內營養的喂養能改善喂養不耐受的情況發生。 目前，臨床上膀胱內壓的監測是公認的間接測定腹內壓的“金標準”[5-6]。 因膀胱壓與腹內壓有良好的相關性[7]，且技術操作簡單、創傷小[8]。 本研究通過使用自制的一次性膀胱內壓測量器監測患者腹內壓，從而動態調整患者EN，取得了一定的效果，現介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2018 年 1 至 12 月入住 ICU 并實施早期EN 的危重患者236 例。診斷：肺炎、呼吸衰竭、急性腎衰竭及多發傷。隨機分成對照組(110 例)和觀察組（126 例），均征得患者或家屬同意。排除標準：①既往有胃腸道疾病；②患有膀胱、尿道疾病；③拔除尿管的患者；④自動放棄治療的患者。

1.2 腹內高壓的診斷標準及分級 世界腹腔間隔室綜合征協會(World Society on Abdominal Compartment Syndrome,WSACS)基于目前可獲得的證據和專家建議對腹內壓測量進行了標準化[9-10]。 腹內壓是指腹腔內在的壓力，正常成人為 0～5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。腹內高壓是指持續或反復病理性腹內壓升高≥12 mmHg。 可分為 4 級，I 級：腹內壓 12～15 mmHg；Ⅱ級：腹內壓 16～20 mmHg；Ⅲ級：腹內壓 21～25 mmHg;Ⅳ級：腹內壓＞25 mmHg。

1.3 方法 兩組患者均采用持續鼻胃管泵入腸內營養。 對照組采用常規的護理方法，抬高床頭30～45°，首次管飼速度為20 mL/h，滴注24 h 后患者無不適，將管飼速度逐漸調整為50～75 mL/h， 每4 h 監測胃殘余量1 次。 如胃殘余量＞200 mL，暫停腸內營養泵入。 4 h 后再次監測胃殘余量。 如胃殘余量＜200 mL，繼續按原速度給予腸內營養泵入， 直至到達目標喂養速度。 觀察組在常規護理的基礎上，加用自制的一次性膀胱內壓測量器每4 h 監測腹內壓1 次。當腹內壓處于正常或I 級時按原速度繼續喂養；當腹內壓處于II 級時， 在原喂養速度的基礎上減10 mL/h 繼續喂養，并給予抬高床頭30～45°。 未使用胃腸道動力藥物者給予增加胃腸道動力藥物，已有胃腸道動力藥物者給予加大劑量或調整更適合患者的藥物；當膀胱內壓處于 III、IV 級時暫停喂養， 給予抬高床頭 30～45°，并加大胃腸道動力藥物的劑量或調整更適合患者的胃腸道動力藥物， 必要時給予肛管排氣、 灌腸等對癥治療。4 h 后再次行腹內壓監測，直至到達目標喂養速度。

1.4 觀察指標 比較兩組患者在喂養過程中發生腸鳴音減弱、嘔吐或返流、胃殘余量增多、腹瀉、便秘的發生率和7 天喂養達標例數。正常腸鳴音每分鐘4～5次，如腸鳴音次數減少即判斷為腸鳴音減弱；胃殘余量大于200 mL 即判斷為胃殘余量增多；患者每日排稀便或水樣便超過3 次即判斷為腹瀉；患者排便次數減少、糞便干結，每周少于3 次即判斷為便秘；7 天喂養達標例數是指7 天達到目標喂養量患者的例數。

1.5 統計學方法 采用SPSS 19.0 軟件進行分析和處理。 計量資料采用t 檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料 兩組患者在年齡、 性別、學歷方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。 見表 1。

表1 兩組患者一般資料

2.2 兩組患者發生喂養不耐受情況的比較 觀察組患者發生腹瀉、胃殘余量增加、嘔吐/返流、便秘等喂養不耐受并發癥低于對照組， 差異有統計學意義（P＜0.05）， 兩組患者腸鳴音減弱差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者發生喂養不耐受情況的比較

2.3 兩組患者7 天喂養達標例數的比較 觀察組7 d喂養達標例數高于對照組， 差異有統計學意義 （P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者7 天喂養達標例數的比較

3 討論

腸道對腹腔壓力升高最敏感， 腹腔高壓使腸管及腸壁血管受壓，腸壁缺血，腸蠕動減弱或消失，腸腔內細菌過度繁殖，炎癥介質破壞腸黏膜屏障，腸黏膜屏障功能障礙，從而出現喂養不耐受。王冉[11]指出，根據IAP 和胃腸功能恢復情況給危重患者實施早期EN，可以有效預防并發癥的發生，提高EN 實施成功率。 孫仁華等[12]撰寫的專家共識指出，當IAP 12～15 mmHg 時可以繼續進行常規 EN； 當 IAP 16～20 mmHg 時采用滋養型喂養；當 IAP＞20 mmHg 時應暫停EN。本研究結合專家共識調整治療護理方案，使用自制一次性膀胱內壓測量器（已取得國家實用新型專利 ZL 2014 2 0485628.0）每 4 h 監測 IAP 1 次，并根據監測結果調整EN 方案， 直至到達目標喂養速度。研究顯示，觀察組發生喂養不耐受并發癥（腹瀉、胃殘余量增加、嘔吐/返流、便秘）較對照組減少，且7 d 喂養達標例數較對照組增加，差異有統計學意義（P＜0.01）。

綜上所述，使用自制一次性膀胱內壓測量器監測ICU 危重患者腹內壓, 并根據腹內壓的變化給予對癥處理，動態調整EN 的實施，可以有效減少ICU 危重患者喂養不耐受并發癥的發生，提高EN 實施成功率。